蔣忠勝,溫小鳳,陳 念,柯 柳,張 鵬,覃 川,李敏基,韋靜彬,莫?jiǎng)倭?/p>

(廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院(柳州市人民醫(yī)院)感染病科,廣西柳州545006)

血清HBV DNA是乙型肝炎病毒復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo),乙型肝炎病毒的持續(xù)復(fù)制可以刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng),使肝組織的病變加重。為明確慢性乙型病毒性肝炎(CHB)患者血清HBV DNA定量與肝組織炎癥活動(dòng)度及肝纖維化程度之間的關(guān)系,本研究入選CHB患者223例,將其分為HBeAg陰性和陽性兩組,同時(shí)行肝組織病理檢查及血清HBV DNA定量檢測,并對結(jié)果進(jìn)行對比分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 入選柳州市人民醫(yī)院2007年10月-2009年10月期間住院的CHB患者223例,診斷符合2000年9月西安會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》標(biāo)準(zhǔn)[1],排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有人類免疫缺陷病毒者;(2)合并有肝外纖維化相關(guān)性疾病:風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺病、腎功能衰竭、腫瘤等;(3)肝活組織檢查前6個(gè)月接受過干擾素、核苷(酸)類似物抗病毒治療者;(4)有肝活組織檢查禁忌證者。按《慢性乙型肝炎防治指南》標(biāo)準(zhǔn)[2]將其分為HBeAg陰性組和HBeAg陽性組。HBeAg陰性組89例,其中男性76例,女性 13例;年齡 17-75歲;血清HBVDNA定量(5.18±1.79)log10IU/ml;HBeAg陽性組134例,其中男性89例,女性45例;年齡15-64歲;血清HBVDNA定量(7.13±1.01)log10IU/ml。

1.2 血清HBV DNA定量檢測 應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)(羅氏公司Roche Light Cycler熒光定量PCR分析儀)檢測HBV DNA,試劑盒購自深圳匹基生物工程股份有限公司,試劑靈敏度(正常值)為≤5.0×102IU/ml。

1.3 肝組織學(xué)檢查 在B超多普勒定位引導(dǎo)下進(jìn)行肝臟穿刺,用普通肝臟穿刺針進(jìn)行常規(guī)1 s穿刺活檢法抽吸活檢,要求取材肝組織長度＞1.5 cm,10%甲醛固定,肝組織經(jīng)固定、脫水、石蠟包埋、切片后按常規(guī)操作進(jìn)行蘇木素-伊紅染色,由2位病理專科醫(yī)生用顯微鏡盲法閱片。肝組織炎癥活動(dòng)度和肝纖維化分期診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1[3]。

表1 慢性肝炎分級、分期標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 基本情況 總共223例,男165例,女68例。年齡15-75歲,平均(32.9±12.4)歲。HBVDNA(3.0-9.27)log10IU/ml,平均(6.35±1.67)log10IU/ml。炎癥活動(dòng)度分級:G02例,G152例,G264例,G387例,G418例;肝纖維化分期:S025例,S136例,S262例,S377例,S423例。HBeAg陰性組89例,HBeAg陽性組134例。HBeAg陰性CHB組的HBVDNA為(5.18±1.798)log10IU/ml,HBeAg陽性CHB組的HBVDNA 為(7.13±1.01)log10IU/ml。

2.2 HBeAg陽性組HBVDNA與肝組織病理的關(guān)系 不同肝組織炎癥活動(dòng)度分級之間的HBVDNA無明顯的差別(P＞0.05),而且二者無明顯相關(guān)性(rs=-0.073,P＞0.05);不同肝纖維化分期之間的HBVDNA也無明顯的差別(P＞0.05),而且二者也無相關(guān)性(rs=-0.113,P＞0.05);但隨著肝組織炎癥和肝纖維化分期的增加,HBVDNA有逐漸下降的趨勢(見表2)。

2.3 HBeAg陰性組HBVDNA與肝組織病理的關(guān)系 不同肝組織炎癥活動(dòng)度分級之間的HBVDNA有明顯的差別(P＜0.05),而且二者呈正相關(guān)(rs=0.327,P＜0.01);不同肝纖維化分期之間的HBVDNA也有明顯的差別(P＜0.05),而且二者也呈正相關(guān)(rs=0.314,P＜0.01);隨著肝組織炎癥分級和肝纖維化分期的增加,HBVDNA進(jìn)行性增高(見表3)。

表2 HBeAg陽性組的HBVDNA(log10IU/ml)與肝組織病理的關(guān)系

表3 HBeAg陰性組的HBVDNA(log10IU/ml)與肝組織病理的關(guān)系

3 討論

血清HBV DNA定量檢測反映了乙型肝炎病毒的感染狀態(tài)和病毒復(fù)制水平,對于乙型肝炎的臨床診斷、治療方案的選擇和療效評價(jià)具有較重要的指導(dǎo)作用[4],但血清HBV DNA定量與肝組織學(xué)炎癥活動(dòng)度和肝纖維化分期的關(guān)系不明確,部分學(xué)者認(rèn)為HBVDNA定量與肝組織病理損害之間無明顯相關(guān)性[5];也有學(xué)者認(rèn)為兩者之間存在正相關(guān)[6]或負(fù)相關(guān)[7]。但是,以往的這些研究多未考慮到HBeAg的影響,由于HBeAg陰性和陽性CHB為兩種不同類型,其在分子病毒學(xué)、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、自然進(jìn)程和轉(zhuǎn)歸等方面都有著顯著的不同[8]。因此研究血清HBV DNA定量與肝組織病理改變之間的關(guān)系,應(yīng)將兩者分開觀察,研究結(jié)果將會(huì)更加客觀、合理。

本研究結(jié)果顯示HBeAg陽性CHB患者血清HBV DNA定量與肝組織炎癥活動(dòng)度和肝纖維化程度無關(guān),其原因可能是HBeAg為HBV基因組的C區(qū)合成的可溶性多肽[3],為一種免疫調(diào)節(jié)因子,具有刺激不同細(xì)胞亞群、分泌不同細(xì)胞因子的作用,可抑制T細(xì)胞的細(xì)胞毒活性,形成對HBV的免疫耐受。血液中HBeAg含量高時(shí),分泌性HBeAg對免疫細(xì)胞識(shí)別感染肝細(xì)胞進(jìn)行負(fù)調(diào)節(jié),使肝細(xì)胞損傷較輕[9];同時(shí)結(jié)果也顯示隨著肝組織炎癥和肝纖維化分期的增加,HBVDNA有逐漸下降的趨勢,其原因可能是隨著機(jī)體免疫系統(tǒng)的健全,部分患者的免疫耐受期逐漸被打破,誘發(fā)機(jī)體的免疫應(yīng)答,開始清除部分病毒,同時(shí)引起肝組織的炎癥和肝纖維化。因此,對于部分HBeAg陽性 CHB患者來說,盡管其血清HBV DNA載量偏低,但其肝組織的炎癥和纖維化程度可能較重,應(yīng)該建議行肝組織學(xué)病理檢查,明確其肝組織的炎癥和纖維化程度,以指導(dǎo)抗病毒治療。

本研究結(jié)果還顯示HBeAg陰性CHB患者血清HBV DNA定量與肝組織炎癥分級和肝纖維化分期之間存在明顯正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)分別為0.327和0.314),而且,隨著肝組織炎癥的加重和肝纖維化分期的增加,HBVDNA進(jìn)行性增高。以往的研究大多認(rèn)為HBeAg陽性是病毒在體內(nèi)復(fù)制旺盛的一個(gè)重要指標(biāo),而HBeAg由陽性轉(zhuǎn)為陰性是部分病毒被清除以及病情緩解的結(jié)果。但實(shí)際上并非所有的HBeAg陽性轉(zhuǎn)陰性的感染者病情都趨于好轉(zhuǎn),相反,相當(dāng)部分的慢性肝病患者為HBeAg陰性,仍具有較高的HBV DNA復(fù)制活力。其原因是HBV基因組前C區(qū)可出現(xiàn)nt1896位點(diǎn)變異,1896位核苷酸鳥嘌呤(G)→腺嘌呤(A)點(diǎn)突變,使28位密碼子上的色氨酸(UGG)變異為終止密碼子(UAG),從而使前C區(qū)啟動(dòng)的編碼終止,病毒無法表達(dá)HBeAg,在血清學(xué)上表現(xiàn)為HBeAg陰性,而此時(shí)病毒復(fù)制并未停止。HBeAg陰性CHB患者中前C區(qū)A1896變異可能增強(qiáng)HBV DNA的復(fù)制,其原因可能為:①HBeAg前體蛋白有抗病毒復(fù)制的作用,而病毒變異使HBeAg前體蛋白合成障礙,使機(jī)體對HBV的抑制作用減弱;②HBV前基因組mRNA的已裝信號主要集中在1 847-1 917 nt之間,該區(qū)序列可形成一莖袢結(jié)構(gòu),當(dāng)發(fā)生nt1896變異,該莖袢結(jié)構(gòu)更具強(qiáng)的熱力學(xué)穩(wěn)定性,從而增強(qiáng)HBV DNA的復(fù)制[10]。還有,HBeAg陰性CHB患者血液中由于缺乏HBeAg的干擾或抑制,致敏T細(xì)胞更容易識(shí)別肝細(xì)胞膜上的HBcAg靶位,對其進(jìn)行較強(qiáng)的免疫攻擊,引起較重的肝細(xì)胞損傷和HBV清除[10]。HBeAg陰性CHB大多經(jīng)過了較長時(shí)期的病毒感染,經(jīng)歷過免疫較活躍的血清學(xué)轉(zhuǎn)換,HBeAg消失,免疫耐受性降低,故病毒復(fù)制水平與肝組織病變程度較一致。因此,對于HBeAg陰性CHB患者來說,如其血清HBV DNA載量增高,提示其肝組織的炎癥和肝纖維化程度加重,應(yīng)該及時(shí)考慮抗病毒治療,以延緩或阻止病情的進(jìn)展。

綜上所述,HBeAg陰性CHB患者的血清HBV DNA定量與肝組織病理損傷程度具有良好的一致性;HBeAg陽性CHB患者的HBV DNA定量不能反映肝組織病理情況,對此類患者應(yīng)定期檢查肝功能,有條件者及早行肝組織病理檢查,以及早明確診斷。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志,2000,8(6):324.

[2]成 軍.《慢性乙型肝炎防治指南》解讀:診斷[J].臨床消化病雜志,2006,18(4):198.

[3]李蘭娟.傳染病學(xué)[M].北京,高等教育出版社,2004:40.

[4]沈占柱,陳 浩,張 濤.乙肝病毒感染實(shí)驗(yàn)室檢測的研究進(jìn)展[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2009,13(8):1117.

[5]劉建芳,王鐵武,李又平,等.乙型肝炎患者血清及肝組織中HBVDNA含量與肝臟炎癥指標(biāo)的相關(guān)性研究[J].臨床肝膽病雜志,2008,24(2):86.

[6]任桂芳.慢性乙型肝炎患者血清HBVDNA水平與肝組織病理及免疫組化水平的關(guān)系[J].臨床薈萃,2006,27(8):1125.

[7]劉寶芳,席志賓.各型乙型肝炎患者血液HBVDNA水平與臨床的關(guān)系[J].中華傳染病雜志,2002,10(1):65.

[8]吳正林,劉 玢,肖桂初.乙型肝炎病毒表面大蛋白與HBV DNA檢測的對比研究[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2007,11(4):479.

[9]吳麗萍,張建軍,杜瑞清.HBeAg陰性與陽性慢性乙型肝炎的臨床病理對比研究[J].臨床肝膽病雜志,2009,25(3):175.

[10]姜 斌,宗成國,蔣雪芹.乙肝病毒前C基因區(qū)1896位點(diǎn)變異的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2009,13(3):340.