付 強(qiáng),孫 萍

(東北大學(xué)文法學(xué)院,遼寧沈陽(yáng) 110819)

以《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》的相繼發(fā)布為標(biāo)志,我國(guó)新一輪醫(yī)改正式啟動(dòng)。有效緩解“看病貴、看病難”矛盾,實(shí)現(xiàn)“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的改革總體目標(biāo)是新醫(yī)改的核心任務(wù)。就城市而言,此目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)以城市基本醫(yī)療服務(wù)供給優(yōu)化為基礎(chǔ)和前提,而科學(xué)合理的城市基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)與實(shí)施,是促進(jìn)城市基本醫(yī)療服務(wù)供給優(yōu)化最為重要、關(guān)鍵和有效的手段之一。從實(shí)踐來(lái)看,城市基本醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建與改革始終是醫(yī)改重點(diǎn)、難點(diǎn)和社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn),其中,又以基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制改革的難度最大。在新醫(yī)改實(shí)施進(jìn)程中,這一難題仍舊無(wú)法回避,需要認(rèn)真研究應(yīng)對(duì)。事實(shí)上,我們有多種對(duì)策可供選擇,但是,無(wú)論哪種醫(yī)改建議無(wú)非都是一種具體的制度設(shè)計(jì),而設(shè)計(jì)的核心就是如何在公平和效率之間找到合適的平衡點(diǎn)[1]。因此,在新醫(yī)改背景下,以新視角、新思維看待和理解醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償中的公平與效率,正確處理好二者關(guān)系,對(duì)促進(jìn)供給優(yōu)化,有效解決城市基本醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題具有現(xiàn)實(shí)意義。

一、城市基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償?shù)墓脚c效率

當(dāng)前,我國(guó)醫(yī)療管理體制政事未分,政府兼具管理者和經(jīng)營(yíng)者身份,很難將以追求公平為目的的管理理念和行為與以追求效率為目的的經(jīng)營(yíng)理念和行為明晰區(qū)分開來(lái)、有效統(tǒng)一起來(lái)。因此,深化改革,創(chuàng)新政府醫(yī)療管理制度、管理體制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制勢(shì)在必行。作為改革重點(diǎn),政府醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償模式創(chuàng)新,既涉及醫(yī)療服務(wù)公平問(wèn)題,也涉及醫(yī)療服務(wù)效率問(wèn)題[2]。這一點(diǎn)在城市基本醫(yī)療服務(wù)供給優(yōu)化方面體現(xiàn)得更突出,意義更重大,需要對(duì)此作出既符合國(guó)情實(shí)際又具有時(shí)代特征并貼近現(xiàn)實(shí)的理解。

1. 城市基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償公平

城市基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償公平,主要體現(xiàn)在補(bǔ)償能夠促進(jìn)和保障社會(huì)成員公平地獲得基本醫(yī)療服務(wù),以及基本醫(yī)療服務(wù)提供者能夠公平地獲取服務(wù)補(bǔ)償兩個(gè)方面。

前者是指補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)保證城市基本醫(yī)療服務(wù)具有良好的可及性、可得性,確保不同職業(yè)、身份和收入的社會(huì)成員在需要時(shí)都能夠得到相應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù),即需方公平地獲得基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)與能力。

后者是指為滿足社會(huì)基本醫(yī)療服務(wù)需求,按標(biāo)準(zhǔn)提供了相應(yīng)服務(wù)的供方,無(wú)論其規(guī)模、級(jí)別、類別和所有制形式如何,都能夠按其提供基本醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量,公平地獲得包括政府補(bǔ)償在內(nèi)的服務(wù)補(bǔ)償。

2. 城市基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償效率

城市基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償效率,主要體現(xiàn)為城市已配置醫(yī)療服務(wù)資源的利用效率和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)的供給效率。

前者是指在既定醫(yī)療服務(wù)資源配置條件下,社會(huì)成員對(duì)現(xiàn)有資源的利用程度和使用狀況。其以提供社會(huì)賦予價(jià)值最高的醫(yī)療服務(wù)類型和數(shù)量,即能夠以滿足社會(huì)基本醫(yī)療服務(wù)供給最大化、最優(yōu)化要求的資源配置為目標(biāo),通過(guò)人們對(duì)既有醫(yī)療服務(wù)資源的擁有率、使用率和利用頻次等反映單位時(shí)間內(nèi)社會(huì)占用、消耗基本醫(yī)療服務(wù)資源的數(shù)量、質(zhì)量,以及由此獲得的收益來(lái)衡量。

后者是指醫(yī)療服務(wù)供給者為社會(huì)提供符合規(guī)定的單位基本醫(yī)療服務(wù)所投入的醫(yī)療服務(wù)資源數(shù)量。醫(yī)療服務(wù)供給效率以“等效低耗”(即為社會(huì)提供相同數(shù)量、質(zhì)量和水平的基本醫(yī)療服務(wù),所投入和消耗的醫(yī)療服務(wù)資源最少)為目標(biāo),通過(guò)供給者自身資源配置數(shù)量、水平與其為社會(huì)提供基本醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、水平的比率來(lái)衡量。該效率既是設(shè)計(jì)城市基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制,確定補(bǔ)償模式、數(shù)額的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)和事實(shí)依據(jù),也會(huì)因補(bǔ)償機(jī)制、模式的影響而改變。

3. 城市基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償公平與效率的關(guān)系

落實(shí)公益性、調(diào)動(dòng)積極性是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中必須解決好的兩大根本問(wèn)題,也是科學(xué)合理設(shè)計(jì)城市基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制,實(shí)現(xiàn)城市基本醫(yī)療服務(wù)供給優(yōu)化目標(biāo)必須解決好的兩大根本問(wèn)題。公平與效率二者既對(duì)立又統(tǒng)一,關(guān)鍵在于我們制定什么政策,采取什么方法,如何正確地引導(dǎo),努力實(shí)現(xiàn)維護(hù)公益性與調(diào)動(dòng)積極性的統(tǒng)一,實(shí)現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一[3]。

在多數(shù)情況下,城市基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償公平與效率體現(xiàn)為兩種不同的取向。由于環(huán)境條件不同,兩者在實(shí)踐中所處地位、所發(fā)揮作用也不同,兩者中作為主要矛盾或矛盾主要方面的一方往往會(huì)成為決策者優(yōu)先考慮和應(yīng)對(duì)的占優(yōu)決策,而另一方則居于從屬地位。隨著時(shí)間和外部環(huán)境條件變化,兩者的主從地位可能改變。就公共資源配置和公共服務(wù)提供而言,公平與效率始終是對(duì)立統(tǒng)一的,在任何時(shí)候都要兼顧。在城市基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)與運(yùn)行過(guò)程中,落實(shí)公益性以實(shí)現(xiàn)和維護(hù)公平性為目標(biāo),并以公平為導(dǎo)向;調(diào)動(dòng)積極性以追求和實(shí)現(xiàn)高效率為目標(biāo),并以效率為導(dǎo)向。堅(jiān)持公平性目標(biāo)有利于實(shí)現(xiàn)政府主導(dǎo),將有限的資源配置到最需要的人群中,照顧和保障社會(huì)弱勢(shì)人群醫(yī)療服務(wù)資源配置的優(yōu)先權(quán),確保基本醫(yī)療服務(wù)公平、可及;堅(jiān)持效率原則有利于發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用,調(diào)動(dòng)供方積極性,充分發(fā)揮全社會(huì)醫(yī)療服務(wù)資源整體功能,提高供給效率,擴(kuò)大供給數(shù)量,提升供給質(zhì)量和水平,實(shí)現(xiàn)更高水平、更高質(zhì)量的公平。

二、補(bǔ)償公平與效率主導(dǎo)下的城市基本醫(yī)療服務(wù)層次化供給

有研究者提出,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中公平與效率的問(wèn)題是從政府的角度來(lái)提出的,政府屬于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的第三方,公平是針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求者,效率問(wèn)題則針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給者[4]。其實(shí),基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償公平與效率都同時(shí)涉及供需雙方。作為城市基本醫(yī)療服務(wù)供給的組織者和補(bǔ)償機(jī)制的設(shè)計(jì)者,政府有責(zé)任保持基本醫(yī)療服務(wù)供給與需求、補(bǔ)償公平與效率的協(xié)調(diào)和平衡。如果以既定補(bǔ)償公平與效率條件下的供給優(yōu)化程度作為劃分依據(jù),可以將城市基本醫(yī)療服務(wù)劃分為“看得上、看得了、看得好”三個(gè)層次(見(jiàn)圖1)。

圖1 城市基本醫(yī)療服務(wù)供給層次結(jié)構(gòu)示意圖

這三個(gè)層次由低到高逐級(jí)遞進(jìn),相互關(guān)聯(lián),其靜態(tài)結(jié)構(gòu)、動(dòng)態(tài)變化、各層次間的相互關(guān)系和互動(dòng)機(jī)制等共同構(gòu)成城市基本醫(yī)療服務(wù)供給層次論的基礎(chǔ),公平與效率在不同層次中的地位、作用和占優(yōu)決策選擇是不同的。

看得上病,即有去處看病。核心內(nèi)涵是讓所有社會(huì)成員在疾病發(fā)生時(shí)都能夠有去處看病。該層次是城市基本醫(yī)療服務(wù)供給的基礎(chǔ)層次,需要供方能夠提供足夠數(shù)量的基本醫(yī)療服務(wù)以滿足社會(huì)成員最基本的醫(yī)療服務(wù)需求,維護(hù)和實(shí)現(xiàn)其基本的健康權(quán)利,是實(shí)現(xiàn)供給優(yōu)化目標(biāo)的基礎(chǔ)。公平性是該層次基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)的占優(yōu)決策,這種公平是基于可以獲得的,以獲得收益、享有服務(wù)的機(jī)會(huì)或數(shù)量作為基本和主要判定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)層次的心理期望和現(xiàn)實(shí)要求,人們是以有無(wú)、多少作為衡量標(biāo)準(zhǔn)的公平,這需要政府較多地承擔(dān)起保證基本醫(yī)療服務(wù)供給的責(zé)任。因此,其以“公平導(dǎo)向,政府責(zé)任”為特征。

看得了病,即有能力看病。核心內(nèi)涵是使供方具有滿足需求、承接基本醫(yī)療服務(wù)任務(wù)的能力,能夠?yàn)槊恳晃磺筢t(yī)者提供規(guī)范的基本醫(yī)療服務(wù)。該層次是城市醫(yī)療服務(wù)供給的中間層次,不僅需要供方能夠提供足夠數(shù)量的服務(wù),更取決于供方提供服務(wù)的技術(shù)水平和能力,是實(shí)現(xiàn)供給優(yōu)化目標(biāo)對(duì)供方專業(yè)能力的基本要求。供方能力的形成與提升受公平與效率的共同調(diào)節(jié)和影響,公平性決定基本醫(yī)療服務(wù)保障即“服務(wù)包”的水平,要求供方具備提供符合“服務(wù)包”設(shè)計(jì)水平的基本醫(yī)療服務(wù)能力。效率則取決于供方獲取知識(shí)、掌握知識(shí)、更新知識(shí)的能力和水平。反過(guò)來(lái),供方能力提升有利于實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)廣覆蓋、高質(zhì)量、低成本的目標(biāo),既可以提高供給效率,也可以在更高程度上實(shí)現(xiàn)城市基本醫(yī)療服務(wù)供給公平。因此,其以“能力(公平與效率混合)導(dǎo)向,供方責(zé)任”為特征。

看得好病。核心內(nèi)涵是通過(guò)補(bǔ)償機(jī)制激勵(lì)作用的發(fā)揮,促使供方加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè),提升服務(wù)能力,在“看得了”的基礎(chǔ)上為求醫(yī)者提供質(zhì)量更好、效率更高、效果更好,具有更滿意的社會(huì)效果的基本醫(yī)療服務(wù)。該層次是城市基本醫(yī)療服務(wù)供給的最高層次,要求提供的服務(wù)不僅數(shù)量要足,而且質(zhì)量要好,層次要高,這需要以發(fā)揮人的智慧,增加、改善服務(wù)供給為基礎(chǔ),因此,此層次更強(qiáng)調(diào)公平基礎(chǔ)上的效率優(yōu)先。但是,沒(méi)有政府責(zé)任的履行,缺乏合理的制度安排和機(jī)制設(shè)計(jì),基本醫(yī)療服務(wù)的高效率也不可能實(shí)現(xiàn),這就要求政府和供方共同承擔(dān)起各自責(zé)任,因此,其以“效率導(dǎo)向,混合責(zé)任”為特征。

城市基本醫(yī)療服務(wù)供給層次不只是一個(gè)靜態(tài)的系統(tǒng),也是一個(gè)由低到高、逐級(jí)遞進(jìn)、循環(huán)往復(fù)、螺旋式上升的連續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程(見(jiàn)圖2)。每一層級(jí)的提升,都需要以前一層級(jí)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)為基礎(chǔ),通過(guò)“公平實(shí)現(xiàn)→能力提升→效率提高→更高層級(jí)公平的實(shí)現(xiàn)”的動(dòng)態(tài)演進(jìn)過(guò)程,實(shí)現(xiàn)城市基本醫(yī)療服務(wù)供給層次持續(xù)不斷地提升,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)城市基本醫(yī)療服務(wù)供給優(yōu)化,滿足人們不斷提高的基本醫(yī)療服務(wù)需求。

圖2 基本醫(yī)療服務(wù)供給層次優(yōu)化動(dòng)態(tài)演進(jìn)示意圖

需要指出的是,城市基本醫(yī)療服務(wù)供給層次的確定和劃分具有地域和群體等方面的差異性。由于經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展程度不同和地區(qū)的補(bǔ)償能力不同,確定基本醫(yī)療服務(wù)供給能力和水平的標(biāo)準(zhǔn)也就不同,這導(dǎo)致在有的地方屬于“看得好”層次的基本醫(yī)療服務(wù),在另外一些地方可能還未達(dá)到“看得上”的層次;而對(duì)某些群體算得上“看得好”層次的基本醫(yī)療服務(wù),對(duì)同一地區(qū)另外一些群體卻連“看得上”的水平都不夠。這種地域和群體差異的存在,也是造成一些基本醫(yī)療服務(wù)需求者產(chǎn)生不公平感的重要原因,需要我們?cè)诟母飳?shí)踐中予以關(guān)注和重視。

三、以優(yōu)化供給為導(dǎo)向的城市基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制構(gòu)建原則

基本醫(yī)療服務(wù)在既定層次上的持續(xù)改進(jìn)和向更高級(jí)層次的提升是實(shí)現(xiàn)供給優(yōu)化的關(guān)鍵,城市基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償應(yīng)當(dāng)適應(yīng)、滿足這種基本醫(yī)療服務(wù)供給優(yōu)化的內(nèi)在要求。毋庸置疑,基本醫(yī)療服務(wù)供給的持續(xù)改進(jìn)和層次提升與增加投入和補(bǔ)償密切相關(guān),但是,僅靠增加投入和補(bǔ)償并不能實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)供給優(yōu)化目標(biāo),也無(wú)法有效解決城市基本醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題。在政府加大衛(wèi)生投入的同時(shí),一定要把醫(yī)藥費(fèi)用降下來(lái),使群眾得到實(shí)實(shí)在在的好處,絕不能出現(xiàn)政府投入和群眾負(fù)擔(dān)“兩頭翹”的現(xiàn)象。如果我們不能有效控制醫(yī)藥費(fèi)用,不能有效減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān),就會(huì)出現(xiàn)逆向調(diào)節(jié)[4]。新醫(yī)改政策出臺(tái)后,各級(jí)政府增加大量投入用于擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面,提高保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn),增強(qiáng)保險(xiǎn)保障能力。這些措施和努力被更多地解讀為“補(bǔ)需方”,目的在于擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面,提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付水平和保障能力,提升基本醫(yī)療服務(wù)的公平性。一些人由此認(rèn)為,只要實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保,“看病難、看病貴”的難題就破解了,人人公平享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)就實(shí)現(xiàn)了,其實(shí),這種認(rèn)識(shí)是不全面,也是不正確的。上述政策措施的實(shí)施只是改善了基本醫(yī)療服務(wù)的籌資水平,但并不能有效解決基本醫(yī)療服務(wù)成本高、費(fèi)用大,補(bǔ)償公平和效率不協(xié)調(diào)的問(wèn)題。這些問(wèn)題如不能有效解決,無(wú)論政府增加多少投入,只能強(qiáng)化供方提升服務(wù)成本、增強(qiáng)創(chuàng)收能力的動(dòng)機(jī)和行為,在這樣的情況下,增加的投入反而可能刺激基本醫(yī)療服務(wù)供給成本和醫(yī)療費(fèi)用的進(jìn)一步提升,“看病難、看病貴”問(wèn)題不僅難以解決,而且有可能加劇。

城市基本醫(yī)療服務(wù)供給層次優(yōu)化和人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),關(guān)鍵在于改革制度的設(shè)計(jì)與實(shí)施是否體現(xiàn)了公平和效率原則,而不僅僅取決于政府投入的多少。因此,城市基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償?shù)闹攸c(diǎn)在于有效調(diào)動(dòng)供方提高服務(wù)供給質(zhì)量和效率,降低服務(wù)成本和費(fèi)用的積極性。這需要遵循以下三方面原則:

1. 以優(yōu)化基本醫(yī)療服務(wù)供給為導(dǎo)向,全面促進(jìn)城市基本醫(yī)療服務(wù)發(fā)展

服務(wù)供給一般受需求和價(jià)格的約束,與需求呈正相關(guān)變化,與價(jià)格呈負(fù)相關(guān)[5]。當(dāng)前,存在于城市基本醫(yī)療服務(wù)供給方面的諸多矛盾,歸根結(jié)底還是由于人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的基本醫(yī)療服務(wù)需求無(wú)法得到有效滿足。就我國(guó)城市基本醫(yī)療服務(wù)供給總體現(xiàn)狀而言,尚處在努力實(shí)現(xiàn)讓全體社會(huì)成員都能夠“看得上”病的層次。要實(shí)現(xiàn)向“看得了”、“看得好”層次的提升,只能靠發(fā)展。發(fā)展是一個(gè)創(chuàng)新和積累過(guò)程,城市基本醫(yī)療服務(wù)供給層次的提升同樣是一個(gè)創(chuàng)新和積累過(guò)程,因此,必須將發(fā)展作為第一要?jiǎng)?wù)。發(fā)展要有效率,缺乏效率的發(fā)展無(wú)力實(shí)現(xiàn)和維持高水平的公平。合理構(gòu)建公平與效率協(xié)調(diào)一致的補(bǔ)償機(jī)制,目的就在于促進(jìn)城市基本醫(yī)療服務(wù)體系的合理構(gòu)筑和基本醫(yī)療服務(wù)供給的持續(xù)改進(jìn)與層次提升,把基本醫(yī)療服務(wù)這個(gè)“蛋糕”做大做好,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)資源整體利用效率和服務(wù)效能最大化,切實(shí)提高群眾享有基本醫(yī)療服務(wù)的公平性,更好地滿足群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求。

2. 以完善供給體系為導(dǎo)向,促進(jìn)城市基本醫(yī)療服務(wù)新體系的構(gòu)筑

城市基本醫(yī)療服務(wù)體系是實(shí)現(xiàn)城市基本醫(yī)療服務(wù)供給優(yōu)化的組織基礎(chǔ),補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)必須有利于促進(jìn)城市基本醫(yī)療服務(wù)供給體系的合理構(gòu)筑。

依據(jù)我國(guó)城市基本醫(yī)療服務(wù)資源配置現(xiàn)狀,“四(層次)中心”體系可以作為城市基本醫(yī)療服務(wù)新體系的基本架構(gòu):第一層次是區(qū)域醫(yī)學(xué)中心,其設(shè)置數(shù)量最少、規(guī)模最大、層次最高,代表區(qū)域醫(yī)學(xué)發(fā)展最高水平,主要承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)具有高診療風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)難度的疑難、復(fù)雜病例的診療和醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)任務(wù);第二層次是區(qū)域醫(yī)療服務(wù)中心,其設(shè)置數(shù)量相對(duì)較少、規(guī)模相對(duì)較大,專業(yè)技術(shù)實(shí)力與醫(yī)療服務(wù)能力較強(qiáng),擔(dān)負(fù)為區(qū)域內(nèi)人口提供高水平、高層次、專科化基本醫(yī)療服務(wù)的任務(wù);第三層次是區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心,其設(shè)置數(shù)量相對(duì)較多、規(guī)模適中、布局合理,診療手段、技術(shù)水平與服務(wù)能力適宜,以接收、診治區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的具有一定診療難度的常見(jiàn)病、多發(fā)病病例,為社區(qū)就診病人提供專業(yè)、規(guī)范的住院基本醫(yī)療服務(wù),并以為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持和指導(dǎo)為主要任務(wù);第四層次是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),其設(shè)置數(shù)量最多、分布最廣、規(guī)模最小,同時(shí)最貼近社區(qū)、貼近家庭、貼近群眾,以為社區(qū)內(nèi)人口提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理,為慢性病、常見(jiàn)病和多發(fā)病患者提供常規(guī)、基本的門診和住院醫(yī)療服務(wù)為主要任務(wù)。對(duì)體系內(nèi)各層次服務(wù)供給者的補(bǔ)償,應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以其提供基本醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和效果作為依據(jù)。

3. 以實(shí)施差異化補(bǔ)償戰(zhàn)略為導(dǎo)向,促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)的差異化供給

當(dāng)前,城市基本醫(yī)療服務(wù)由以公立醫(yī)院為主體的城市大醫(yī)院和以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主體的城市基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)共同提供的格局基本形成。作為共同的供給主體,它們具有相同的目標(biāo),承擔(dān)著共同的責(zé)任。同時(shí),由于在資源配置、功能定位和核心競(jìng)爭(zhēng)力等方面存在差異,各自選擇的發(fā)展戰(zhàn)略和路徑不同。當(dāng)這種不同反映到基本醫(yī)療服務(wù)供給實(shí)踐中時(shí),就導(dǎo)致了基本醫(yī)療服務(wù)的差異化供給。這既為需求者提供了更多的就診選擇,也使供給者感受到更大的競(jìng)爭(zhēng)壓力,有利于醫(yī)療服務(wù)供給優(yōu)化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。實(shí)施差異化補(bǔ)償戰(zhàn)略,就是要進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療服務(wù)差異化供給。

差異化補(bǔ)償戰(zhàn)略的實(shí)施,應(yīng)以政府規(guī)范履行所承擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生投入與補(bǔ)償責(zé)任為基礎(chǔ)和前提。復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展中心的調(diào)研結(jié)果表明,接受調(diào)查的眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員和衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為,對(duì)公立醫(yī)院,政府財(cái)政應(yīng)該在醫(yī)院收支平衡的基礎(chǔ)上,依次重點(diǎn)確保這些醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)以下目標(biāo):①建設(shè)當(dāng)?shù)匾涣鞯尼t(yī)學(xué)學(xué)科群;②吸引當(dāng)?shù)匾涣魅瞬?③逐步形成一流的硬件設(shè)施;④其他社會(huì)公益性服務(wù)補(bǔ)償。當(dāng)然,為提高財(cái)政投入的效率,財(cái)政投入可采用招標(biāo)和購(gòu)買服務(wù)的方式[6]。這一點(diǎn),需要我們?cè)谥贫ê蛯?shí)施差異化補(bǔ)償戰(zhàn)略時(shí)給予充分關(guān)注。

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