譚益冰,張美芬,張俊娥

原發(fā)性肝癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤,為全球第5位常見(jiàn)腫瘤,居癌癥死亡第三位[1],目前經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter artery chemoembolization,TACE)成為中晚期肝癌病人及肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)病人的首選治療方式[2]。大量研究表明,癌癥病人體力活動(dòng)水平下降,呈現(xiàn)出低的體力活動(dòng)水平狀態(tài)[3,4]。本研究探討原發(fā)性肝癌病人實(shí)施TACE術(shù)后體力活動(dòng)水平及其相關(guān)影響因素,為實(shí)施相關(guān)護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 便利選取中山大學(xué)附屬腫瘤研究中心、孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院及附屬第三醫(yī)院2007年 9月—2008年2月住院和門診隨訪的TACE術(shù)后4周左右的原發(fā)性肝癌病人。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 包括社會(huì)人口學(xué)資料特征(年齡、性別、文化程度、職業(yè)、家庭收入等)和疾病與治療情況(患病時(shí)間、Child-Pugh分級(jí)、肝癌治療情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果)。

1.2.1.2 國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷簡(jiǎn)表(international physical activity questionnaire-short form,IPAQ-S)[5]采用IPAQ-S測(cè)量肝癌病人TACE術(shù)后的體力活動(dòng)水平。該量表共7個(gè)條目,描述最近1周日?；顒?dòng),包括休閑體力活動(dòng)家居和園藝活動(dòng)、工作相關(guān)體力活動(dòng)和交通相關(guān)體力活動(dòng)。具體調(diào)查是否進(jìn)行下列3種不同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng):步行(walking)、中等強(qiáng)度(moderate)、重度活動(dòng)(vigorous),及其每次活動(dòng)持續(xù)時(shí)間、每周活動(dòng)的天數(shù)。由香港大學(xué)Macfarlane等翻譯成中文并進(jìn)行心理學(xué)測(cè)量,結(jié)果表明其中文版有良好的信度和效度(ICC為0.79,CV為26%)[6]。IPAQ根據(jù)3類活動(dòng)的不同能量代謝當(dāng)量(METs)計(jì)算出1周總的活動(dòng)量,之后根據(jù)其制定的標(biāo)準(zhǔn)將體力活動(dòng)水平劃分為高、中、低 3類,具體如下[5]。 ①M(fèi)ET水平:步行=3.3 METs;中等強(qiáng)度體力活動(dòng)=4.0 METs;重度體力活動(dòng)=8.0 M ETs。②總 M ET-分/周 =步 行(METs×min×days)+中等強(qiáng)度活動(dòng)(METs×min×days)+重度體力活動(dòng)(METs×min×days)。③體力活動(dòng)水平的劃分標(biāo)準(zhǔn)。低水平:沒(méi)有體力活動(dòng),或者沒(méi)有達(dá)到中度或高的標(biāo)準(zhǔn)。中等水平(滿足下列三者之一即可):3 d或以上的至少每天20 min的激烈活動(dòng);5 d或以上的至少每天30 min的中度活動(dòng)和/或步行;5 d或以上任意步行、中等強(qiáng)度或激烈活動(dòng)的活動(dòng)量相加達(dá)到600 MET-分/周。高水平(滿足下列兩者之一即可):至少3 d的激烈活動(dòng)或累計(jì)達(dá)到至少1 500 MET-分/周;7 d或以上任意步行、中等強(qiáng)度或激烈活動(dòng)的活動(dòng)量相加達(dá)到1 500 MET-分/周。本研究按照美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)的體力活動(dòng)指南[6]的標(biāo)準(zhǔn):每周5 d以上,每天進(jìn)行30 min以上的包括步行[7]在內(nèi)的中等強(qiáng)度體力活動(dòng),評(píng)價(jià)病人的體力活動(dòng)水平是否達(dá)標(biāo)。

1.2.1.3 抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS) 由20個(gè)陳述句和相應(yīng)問(wèn)題條目組成4個(gè)維度:精神性-情感癥狀(2個(gè)條目),軀體性障礙(8個(gè)條目),精神運(yùn)動(dòng)性障礙(2個(gè)條目),抑郁心理障礙(8個(gè)條目)。按1級(jí)～4級(jí)評(píng)分。得分越高,表示個(gè)體的抑郁水平越高。總分得分范圍為4分～80分,各維度的得分范圍為1分～4分;無(wú)抑郁為總分<40分,輕度抑郁為40分≤總分<48分,中度抑郁為48分≤總分<56分,重度抑郁為≥56分。

1.2.2 資料收集方法 獲得相關(guān)醫(yī)院科室的同意,提供病人一般資料的有關(guān)內(nèi)容。遵循被調(diào)查者自愿原則,使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解釋問(wèn)卷的填寫(xiě)方法和注意事項(xiàng),病人采用匿名的方式填寫(xiě)問(wèn)卷,填寫(xiě)后由調(diào)查者統(tǒng)一收回。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有資料輸入SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,利用頻數(shù)、百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;采用多重線性回歸模型分析體力活動(dòng)水平的影響因素。

2 結(jié)果

本研究共發(fā)放問(wèn)卷 131份,回收124份,回收率94.7%,有效問(wèn)卷 113份,有效率86.3%。另收集到96份實(shí)驗(yàn)室資料。

2.1 一般資料 本組 113例,年齡 29歲～78歲(56.08歲±12.86歲);男 99例,女 14例;108例已婚;城鎮(zhèn)居民 82例,其余31例為農(nóng)村居民;47例為離退休人員,其他 39例,27例為個(gè)體、商、企業(yè)服務(wù)人員;人均月收入多集中在501元～1 500元。醫(yī)保為主要醫(yī)療費(fèi)用支付方式者51例;文化程度小學(xué)28例,初中34例,高中、中專 31例,大專、本科20例。

本組病人均行TACE治療。于右股動(dòng)脈穿刺,在數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digital subtraction angiography,DSA)引導(dǎo)下,經(jīng)肝動(dòng)脈超選腫瘤的血供動(dòng)脈注入化療藥物,多為表阿霉素50 mg、絲裂霉素4 mg～6 mg、5-氟尿嘧啶100 mg～500 mg、洛鉑50 mg,栓塞劑主要為碘化油。Child-Pugh分級(jí)均為A級(jí)或B級(jí),患病時(shí)間最短者38 d,最長(zhǎng)759 d,平均4.8個(gè)月。行TACE治療的次數(shù)最少為1次,最多為 7次,平均 2.72次。在接受此次TACE治療前,經(jīng)根治性治療后復(fù)發(fā)的肝癌病人有35例(31.0%),其中經(jīng)過(guò)手術(shù)(肝段、肝葉切除)治療者16例,行肝癌局部治療(射頻消融、微波消融、冷凍等)者 13例,手術(shù)加局部治療者6例。其余78例(69.0%)均為不能接受根治性治療(手術(shù)、肝移植和消融)的中晚期肝癌病人。TACE術(shù)后時(shí)間36.19 d±5.40 d。

2.2 抑郁狀況 SDS總分36.48分±5.78分,無(wú)抑郁 89例(78.8%),輕度抑郁21例(18.6%),中度抑郁3例(2.6%)。各維度得分為:抑郁心理障礙2.12分±0.32分,精神運(yùn)動(dòng)性障礙2.07分±0.44分,軀體性障礙1.81分±0.29分,精神性-情感癥狀1.74分±0.47分。

2.3 體力活動(dòng)水平(見(jiàn)表 1～表3)

表1 TACE術(shù)后病人不同體力活動(dòng)的持續(xù)時(shí)間(最近1周)(n=113) 例(%)

表2 TACE術(shù)后病人不同體力活動(dòng)的天數(shù)(最近1周)(n=113) 例(%)

表3 肝癌病人行 TACE術(shù)后體力活動(dòng)水平情況(n=113)

2.4 影響因素分析 將體力活動(dòng)水平(MET-分鐘/周)作為應(yīng)變量,社會(huì)人口學(xué)特點(diǎn)、疾病治療特征、睡眠和抑郁為自變量,做多重線性回歸分析,變量入選模型采用逐步法,結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 肝癌病人TACE術(shù)后體力活動(dòng)水平的多重線性回歸分析結(jié)果(n=96)

表4顯示,文化程度(P<0.01)、年齡(P>0.05)、甲胎蛋白(AFP)水平(P<0.01)、患病時(shí)間(P<0.05)和抑郁(P<0.01)進(jìn)入肝癌病人TACE術(shù)后體力活動(dòng)水平的多重線性回歸方程(雖然年齡P>0.05,但由于其對(duì)整個(gè)方程R2有較大影響,后納入),方程R值為0.31,即上述5個(gè)因素共解釋體力活動(dòng)水平31%的變異。

3 討論

3.1 體力活動(dòng)水平 肝癌病人TACE術(shù)后的體力活動(dòng)水平下降,主要表現(xiàn)為大部分病人的體力活動(dòng)水平低,中等強(qiáng)度體力活動(dòng)持續(xù)時(shí)間短。主要由于:①肝癌及其治療的影響。肝癌及其治療(TACE等)使病人肝功能受損,合成能量減少,對(duì)代謝廢物處理能力下降,加重病人體力活動(dòng)后的疲勞感,導(dǎo)致病人不愿意活動(dòng),特別是持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)力的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)。②肝癌病人負(fù)性情緒的影響。病人因罹患肝癌和接受反復(fù)的治療,常有負(fù)性情緒,失去活動(dòng)的欲望和動(dòng)力。Humpel等[8]研究發(fā)現(xiàn),大部分沒(méi)有體力活動(dòng)的癌癥病人具有抑郁。③五羥色胺的影響。Julie等[9]通過(guò)文獻(xiàn)綜述后認(rèn)為,癌癥病人中樞五羥色胺和/或其受體的增多,限制了下丘腦-垂體-腎上腺軸功能,使內(nèi)分泌功能紊亂,血清中腎上腺素的水平下降,從而使病人進(jìn)行體力活動(dòng)的意愿下降,并且產(chǎn)生體力下降的感覺(jué);而且,五羥色胺的增多會(huì)使肌肉收縮能力下降,三磷腺苷合成減少,分解增多,使肌力下降。所以,肝癌病人不但對(duì)進(jìn)行體力活動(dòng)意愿下降,而且其肌力下降,導(dǎo)致病人TACE術(shù)后的體力活動(dòng)水平低。

3.2 影響因素 本研究結(jié)果提示,病人的文化程度、年齡、AFP水平、患病時(shí)間、抑郁評(píng)分分別解釋體力活動(dòng)水平變異的9%、6%、7%、4%和 7%。為影響原發(fā)性肝癌病人TACE術(shù)后體力活動(dòng)水平的影響因素,共解釋31%的變異。

3.2.1 文化程度 文化程度高的病人,對(duì)癌癥及其治療的身心反應(yīng)更大,對(duì)治療的要求更高,更容易產(chǎn)生絕望感和抑郁等負(fù)性情緒,這些負(fù)性情緒將導(dǎo)致病人中樞神經(jīng)中的五羥色胺濃度升高,使病人感受到更嚴(yán)重的疲乏,從而使病人的體力活動(dòng)水平降低。

3.2.2 年齡 老年肝癌病人TACE術(shù)后的體力活動(dòng)水平較中青年病人差,因?yàn)轶w力活動(dòng)水平本身就隨年齡的增長(zhǎng)呈下降的趨勢(shì)[10]。年老病人肝功能受損恢復(fù)速度比中青年病人慢。所以其多選擇輕體力活動(dòng),且每次體力活動(dòng)的時(shí)間短,這是老年肝癌病人TACE術(shù)后體力活動(dòng)水平低的疾病治療原因。老年肝癌病人均為離退休或非在職者,缺少工作上的體力活動(dòng),另外老年人社交活動(dòng)少,也造成老年肝癌病人體力活動(dòng)水平低。

3.2.3 AFP水平 AFP水平高表明肝癌病人的預(yù)后差[11],病人的腫瘤壞死因子、致炎細(xì)胞因子等濃度也較高,病人自我感覺(jué)體力下降明顯,不愿進(jìn)行體力活動(dòng),特別是能引起呼吸和心跳加快、較為費(fèi)力的中等強(qiáng)度及以上的體力活動(dòng)。以上原因造成AFP水平高的肝癌病人體力活動(dòng)水平減少。

3.2.4 患病時(shí)間 肝癌病人患病時(shí)間越長(zhǎng),接受 TACE治療的次數(shù)也越多。此外局部治療如射頻消融等的次數(shù)也多,受到更多癌癥治療帶來(lái)的損害。除多次癌癥治療使肝癌組織在壞死時(shí)釋放使肌力下降的細(xì)胞因子,正常的肝組織也受到更大的損傷。所以,隨病人的患病時(shí)間延長(zhǎng),其肌肉能量代謝將受到更大的影響,從而使病人的體力活動(dòng)水平降低。

3.2.5 抑郁 抑郁水平與病人中樞神經(jīng)的五羥色胺水平有關(guān),抑郁越嚴(yán)重則反映五羥色胺的濃度越高。五羥色胺濃度高可使病人產(chǎn)生疲乏感和體力下降的感覺(jué),從而使病人體力活動(dòng)水平下降。本研究與其他研究結(jié)果一致,抑郁不但使病人有情緒低落的表現(xiàn),而且對(duì)生活、工作等失去興趣,減少活動(dòng),過(guò)度休息[12]。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn),原發(fā)性肝癌病人 TACE術(shù)后體力活動(dòng)水平低,處于不利于康復(fù)的水平,且受文化程度、年齡、AFP、患病時(shí)間和抑郁等因素影響,但仍有其他影響因素尚待研究發(fā)現(xiàn)。臨床工作者應(yīng)重視原發(fā)性肝癌病人 TACE術(shù)后的體力活動(dòng)水平下降現(xiàn)象,采取措施干預(yù)其影響因素,促進(jìn)病人康復(fù)。

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