劉 霞，李緒斌，洪 楠，杜湘珂

目前關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)患者手腕關(guān)節(jié)炎的MR表現(xiàn)已有較多報(bào)道，且研究主要集中于MR診斷RA的敏感性和特異性方面。MRI具有較高的軟組織對比度及空間分辨率，能準(zhǔn)確反映早期RA手腕關(guān)節(jié)炎的病理改變，對預(yù)測病變發(fā)展趨勢具有重要意義和臨床應(yīng)用價(jià)值。鑒于此，本研究對77例確診的RA患者雙手、腕關(guān)節(jié)進(jìn)行MR成像，并通過改良的MRI評分系統(tǒng)，分析MRI評分與疾病活動性指標(biāo)(CRP、ESR、骨髓水腫、腱鞘炎與疼痛關(guān)節(jié)數(shù))，各指標(biāo)MRI評分之間的相關(guān)性，探討改良MRI評分系統(tǒng)對評估早期RA病變嚴(yán)重程度及活動性的臨床價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

本研究回顧性分析2001年3月到2007年10月的以多關(guān)節(jié)痛為主訴來我院放射科行雙手及腕關(guān)節(jié)MR掃描的患者，參照1987年ARA關(guān)于RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對每例患者均隨訪至最終臨床明確診斷。所有臨床診斷均由風(fēng)濕免疫科專業(yè)醫(yī)師作出。詳細(xì)記錄每例患者的臨床資料(癥狀的持續(xù)時(shí)間、疼痛關(guān)節(jié)數(shù)，腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，畸形關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵持續(xù)時(shí)間)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(RF、隱性RF、AKA、APF、CRP、ESR)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：大于3個關(guān)節(jié)疼痛，臨床懷疑為RA，臨床與影像資料齊全，隨訪最終診斷明確。

排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床與影像資料不全者；失訪者；隨訪最終仍未明確診斷者。

最終納入本研究RA患者77例，其中女性60例，男性17例，平均年齡51.99歲。

1.2 MR檢查

圖1 滑膜炎 1A.冠狀位3D FSPGR增強(qiáng)后脂肪抑制像；1B.由1A圖像重建的橫斷位，右側(cè)第3近節(jié)指間關(guān)節(jié)滑膜炎3分，雙側(cè)第2、3近節(jié)指間關(guān)節(jié)滑膜炎1分

圖2 骨侵蝕、滑膜炎 2A為冠狀位3D FSPGR增強(qiáng)后脂肪抑制像；2B、2C為由2A重建的橫斷位圖像，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、滑膜炎(2分)，1～5掌指關(guān)節(jié)(2分)、右側(cè)第2～5近節(jié)指間關(guān)節(jié)(1分)、左側(cè)第3、4近節(jié)指間關(guān)節(jié)(1分)、右側(cè)2～4、左側(cè)2～3遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)(1分)多發(fā)關(guān)節(jié)滑膜炎，左側(cè)第3掌骨頭(1分)、雙側(cè)頭狀骨(2分)骨侵蝕

圖3 骨髓水腫 STIR冠狀位不同層面的圖像，右側(cè)第2掌骨頭(1分)、左側(cè)各腕骨(3分)、2～5掌骨基底部骨髓水腫(1分)

使用正交頭線圈?；颊吒┡P位，雙手平放，舉過頭頂，用膠帶固定手背，掌骨與指骨位于同一平面，雙手置于線圈中央。MR掃描系統(tǒng)采用GE 1.5T Signa CV/I磁共振掃描儀。掃描FOV：24 cm×24 cm。具體掃描序列如下：① SE T1WI冠狀位(TR/TE=300ms/14 ms，矩陣512×256，層厚3 mm，間隔0mm)；② FSE T2WI冠狀位(TR/TE=2000ms/42 ms，矩陣384×224，層厚4 mm，間隔0.5 mm)；③ FSPGR冠狀位(TR/TE=80ms/2.1 ms，翻轉(zhuǎn)角45°，矩陣512×192，層厚3 mm，間隔0.3 mm)；④ FSE T2WI脂肪抑制軸位(TR/TE=2000ms/34 ms，矩陣384×224，層厚4 mm，間隔0mm)；⑤STIR脂肪抑制冠狀位(TR/TE/TI=3100ms/69.876 ms/150ms，矩陣288×224，層厚4 mm，間隔0.5 mm)；⑥ SE T1WI脂肪抑制冠狀位(參數(shù)同①)及軸位(TR/TE=500ms/14 ms，矩陣512×256，層厚4 mm，間隔0.5 mm)靜態(tài)增強(qiáng)掃描；⑧3D FSPGR脂肪抑制冠狀位靜態(tài)增強(qiáng)掃描(TR/TE/TI=10.308 ms/2.052 ms/28 ms，翻轉(zhuǎn)角45°，層厚1 mm，矩陣288×224)，利用冠狀位重建橫斷位圖像。

1.3 半定量MRI評分系統(tǒng)

參照OMERACT RAMRIS評分系統(tǒng)[1,2]，并對其改進(jìn)，增加近節(jié)指間關(guān)節(jié)、末節(jié)指間關(guān)節(jié)及腱鞘炎的評分，具體如下：

(1)滑膜炎評分方法(圖1、2)

觀察范圍：腕關(guān)節(jié)三個部位(遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié))，手部包括第2～5掌指關(guān)節(jié)及第2～5近端指間關(guān)節(jié)，第2～5遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，第一掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)除外。計(jì)分方法：分為三個等級：0分為正常，1～3分(輕、中、重)，1分為強(qiáng)化范圍達(dá)滑膜總體積或厚度的1/3，2分為強(qiáng)化范圍達(dá)滑膜總體積或厚度的2/3，3分為強(qiáng)化范圍達(dá)滑膜總體積或厚度的全層。

(2)骨侵蝕評分方法(圖2)

觀察范圍：每塊骨骼(腕關(guān)節(jié)：腕骨、橈骨遠(yuǎn)端、尺骨遠(yuǎn)端、掌骨基底部；掌指關(guān)節(jié)：掌骨頭、近節(jié)指骨基底部；指間關(guān)節(jié)：指骨頭和指骨基底部)。

圖4 腱鞘炎 4A.冠狀位3D FSPGR增強(qiáng)后脂肪抑制圖像；4B由4A圖像重建的橫斷位圖像，左側(cè)第2指屈肌腱腱鞘炎2分，第3指屈肌腱腱鞘炎1分，第5指屈肌腱腱鞘炎3分

計(jì)分方法：根據(jù)侵蝕骨占被評價(jià)骨的容積分為0～10分，0分為無侵蝕，1分骨侵蝕的體積為0%～10%，2分為11%～20%，3分為20%～30%，依此類推。對于長骨，被評價(jià)骨容積從關(guān)節(jié)面(如果關(guān)節(jié)面缺失，在其估計(jì)的最佳位置)到深1 cm處，腕骨則是其整塊骨頭。

(3)骨髓水腫計(jì)分方法(圖3)

每塊骨骼單獨(dú)評分(類似骨侵蝕)。根據(jù)水腫占骨體積的比例分為3分，0分為無水腫，1分為骨髓水腫的體積小于33%的骨髓水腫，2分為34%～66%的骨髓水腫，3分為67%～100%的骨髓水腫。

(4)腱鞘炎計(jì)分方法(圖4)

觀察范圍：將雙手和腕關(guān)節(jié)各劃分為9組肌腱進(jìn)行半定量分析，包括拇短伸肌腱、橈側(cè)腕伸肌腱、拇長伸肌腱、指伸肌腱、小指伸肌腱、尺側(cè)腕伸肌腱、橈側(cè)腕屈肌腱、指深及指淺屈肌腱、尺側(cè)腕屈肌腱。肌腱炎計(jì)分方法：0～3分，0分為正常，1分為內(nèi)部出現(xiàn)高信號，2分為部分?jǐn)嗔眩?分為完全斷裂。腱鞘炎計(jì)分方法：0～3分，0分為正常，1分為腱鞘厚度＜2 mm，2分為2～4 mm，3分為＞4 mm。

滑膜炎、骨侵蝕、骨髓水腫、腱鞘炎的評分由兩位骨放射科醫(yī)師單獨(dú)隨機(jī)閱片，兩周后再隨機(jī)閱片。若有意見分歧，通過討論或根據(jù)第三位醫(yī)師的意見解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件采用雙尾混合效應(yīng)模型，分析改良MRI評分系統(tǒng)讀者間和讀者內(nèi)的可靠性，計(jì)算每項(xiàng)評分的ICCs，評分＞0.6時(shí)為結(jié)果好，評分＞0.8時(shí)為結(jié)果非常好；對MRI總分與疾病活動性指標(biāo)(CRP、ESR、RF、骨髓水腫、腱鞘炎、腱鞘炎與疼痛關(guān)節(jié)數(shù))，各指標(biāo)MRI評分之間進(jìn)行相關(guān)性分析；采用配對t檢驗(yàn)分析各MRI征象評分及總評分之間的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改良MRI評分系統(tǒng)的可靠性

滑膜炎、骨侵蝕、骨髓水腫、腱鞘炎評分的閱片者內(nèi)及閱片者間可靠性均較高，且閱片者內(nèi)可靠性高于閱片者間，以腱鞘炎的可靠性最高(見表1)。

2.2 MRI評分與MR征象、化驗(yàn)指標(biāo)間的相關(guān)性

本組半定量MRI研究顯示，MRI總分與CRP、ESR間具有顯著相關(guān)性，r分別為0.322(P＝0.009)和0.406(P＝0.001)，與疼痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、RF間均無顯著相關(guān)性；骨髓水腫、腱鞘炎與CRP具有顯著相關(guān)性，r分別為0.348(P=0.017)和0.414(P=0.004)；腱鞘炎與疼痛關(guān)節(jié)數(shù)間亦具有顯著相關(guān)性，r為0.329(P＝0.013)(見表2)。

表1 改良MRI評分系統(tǒng)的可靠性

表2 MRI各征象評分與臨床、化驗(yàn)指標(biāo)間的相關(guān)性分析

2.3 MRI各征象評分間的相關(guān)性

滑膜炎與骨侵蝕(r=0.542，P=0.000)、骨髓水腫(r=0.365，P=0.001)、腱鞘炎(r=0.610，P=0.000)之間，骨侵蝕與骨髓水腫(r=0.543，P=0.000)、腱鞘炎(r=0.430，P=0.000)之間，骨髓水腫與腱鞘炎之間(r=0.671，P=0.000)均具有顯著相關(guān)性(見表3)。

表3 MRI各征象評分間的相關(guān)性分析

3 討論

3.1 RA的MRI評分系統(tǒng)

1998年國際類風(fēng)濕學(xué)臨床試驗(yàn)結(jié)果測量(OMERACT)RA MRI工作組首先嘗試采用MRI半定量評價(jià)RA患者的腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎情況，從而間接評價(jià)RA的活動性[3]。隨后，歐洲抗類風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)RA MRI工作組[4]根據(jù)OMERACT RA MRI工作組[2]的研究情況，制定了評價(jià)RA手和腕關(guān)節(jié)的炎性和破壞改變的MRI評分系統(tǒng)。Bird[5]等人研究認(rèn)為通過運(yùn)用一些標(biāo)準(zhǔn)的參考圖譜，可進(jìn)一步提高OMERACT RAMRIS評分系統(tǒng)的效果和普遍性。盡管這一評分系統(tǒng)在經(jīng)過培訓(xùn)的閱片者內(nèi)和閱片者間具有較高的一致性，已被臨床廣泛采用，但以往研究均是針對單腕和掌指關(guān)節(jié)，存在一定的局限性。在RA患者中，雙側(cè)近節(jié)指間關(guān)節(jié)受累臨床也十分常見，因此，本研究采用的評分系統(tǒng)在參照OMERACT RAMRIS評分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，增加了近節(jié)指間關(guān)節(jié)、末節(jié)指間關(guān)節(jié)及腱鞘炎的評分。近節(jié)指間關(guān)節(jié)及末節(jié)指間關(guān)節(jié)的評分標(biāo)準(zhǔn)與OMERACT RAMRIS評分系統(tǒng)的掌指關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)相同，腱鞘炎評分參照Gianluca[6]的評分方法。

3.2 RA活動性的MRI判斷

評分系統(tǒng)的可靠性是其臨床應(yīng)用的前提條件。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，OMERACT RAMRIS評分系統(tǒng)在閱片者內(nèi)和閱片間均具有較高可靠性。本研究對其進(jìn)行改進(jìn)完善后，仍具較高可靠性，提示本改進(jìn)是可行的。

RA活動性的判斷一直是臨床關(guān)注的內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示MRI總分與CRP、ESR分別具有顯著相關(guān)性，且與ESR的相關(guān)性較高，而ESR、CRP均是代表RA滑膜炎性活動的指標(biāo)。RA疾病的活動性除了和RA特征性的病理改變滑膜炎有關(guān)外，還與骨侵蝕、骨髓水腫和腱鞘炎有關(guān)，是上述改變的綜合效應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，骨髓水腫、腱鞘炎與CRP之間、腱鞘炎與臨床疼痛關(guān)節(jié)數(shù)之間均具顯著相關(guān)性，提示采用改良評分系統(tǒng)上述MRI征象評分均可在一定程度上反映RA疾病的活動性。文獻(xiàn)報(bào)道，滑膜炎、骨髓水腫的評分可預(yù)測骨侵蝕的進(jìn)展情況[7]。本研究結(jié)果顯示，滑膜炎、骨髓水腫及腱鞘炎與骨侵蝕評分之間均具有顯著相關(guān)性，提示前三者評分越高，骨侵蝕出現(xiàn)幾率就越高，疾病處于活動期。 總之，改良OMERACT RAMRIS評分系統(tǒng)可對RA的MR征象進(jìn)行半定量化分級評分，具有較高的可靠性，在評價(jià)RA的活動性及預(yù)測疾病進(jìn)程、預(yù)后方面有重要價(jià)值。本研究不足之處在于對RA患者僅進(jìn)行了一次MR掃描，未能做長期隨訪檢查，因此，改良OMERACT RAMRIS評分系統(tǒng)在MRI動態(tài)監(jiān)測評估疾病活動性、觀察療效等方面的臨床應(yīng)用價(jià)值還有待今后進(jìn)一步深入研究。

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