孫艷華 成靜

老年人肺炎是指由多種病因和病原體引起老年人肺實(shí)質(zhì)的炎癥,其中以細(xì)菌性感染常見。老年肺炎是老年人常見病和多發(fā)病,國內(nèi)報(bào)道顯示,16%以上的老年人直接死于肺炎,并且有隨著年齡增大而增高的趨勢(shì)[1]，為老年人的主要死亡原因之一。為探討老年肺炎的臨床特征,提高對(duì)老年人肺炎的診治水平,筆者將20余年來臨床工作中收治的各種臨床表現(xiàn)的老年人肺炎共300例進(jìn)行回顧性總結(jié)分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男211例,女89例。年齡60～97歲,平均年齡(78.5±18.5)歲。臨床表現(xiàn)如下：基礎(chǔ)疾病情況，慢阻肺127例，占42.33%，支氣管哮喘75例，占25%，支氣管擴(kuò)張37例，占12.3%，肺心病85例，占28.34%，冠心病29例，占9.66%，糖尿病64例，占21.3%，老年性心臟病19例，占6.3%，腦血管疾病53例，占17.67%，肝臟疾病15例，占5%，矽肺71例，占23.66%，高血壓病59例，占19.6%，惡性腫瘤44例，占14.67%。癥狀：發(fā)熱99例，占33%，咳嗽254例，占84.67%，咳痰248例，占82.67%，呼吸困難151例，占50.33%，胸痛39例，占13%，心悸疲勞79例，占26.33%，神萎嗜睡67例，占22.33%，消化癥狀36例，占12%，休克14例，占4.67%，咯血23例，占7.67%，精神異常8例，占2.66%。體征：呼吸頻快112例，占37.33%，肺部 音227例，占75.67%，心動(dòng)過速94例，占31.33%，口唇紫紺123例，占41%，血壓偏低7例，占2.4%。

1.2 化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞升高，總數(shù)＞10×109/L者114例(38%),(4～10)×109/L者165例(55%),＜4×109/L者17例(5.67%),總數(shù)不高但中性粒細(xì)胞增高者103例(34.33%)。痰菌培養(yǎng):送檢217例,明確病原菌184例(61.33%),未見明確致病菌105例(35%)。因各種原因采集標(biāo)本有困難,未行培養(yǎng)63例。痰培養(yǎng)共分離致病菌147株,其中G-菌108株(65.35%),主要有銅綠假單胞菌24株,肺炎克雷伯桿菌22株,大腸埃希桿菌18株,流感嗜血桿菌9株,陰溝腸桿菌6株,鮑曼不動(dòng)桿菌20株,嗜麥芽窄食單胞菌5株,其他陰性菌4株。G+菌39株(21.85%),主要有肺炎鏈球菌10株,表皮葡萄球菌2株,金黃色葡萄球菌18株,溶血葡萄球菌9株。真菌17株(12.9%)。

1.3 影像學(xué)檢查 胸部大片檢查:所有患者均拍X射線胸片,多數(shù)患者X射線胸片為肺紋理增粗、增多紊亂伴小片狀、斑片狀陰影或?yàn)榇笃瑺?、網(wǎng)狀陰影。右肺病變93例(31%),左肺病變72例(24%),雙肺病變135例(45%),以下肺野的后基地段為多見。其中支氣管肺炎236例(78.67%),間質(zhì)性肺炎32例(7.66%),大葉性肺炎33例(11%)。X射線胸片伴肺不張或含氣不良13例(4.33%)。伴有胸腔積液38例(12.66%),阻塞性肺炎15例(5%)。心電圖檢查:各種不正常心電圖142例(47.33%),部分患者合并兩種及兩種以上心電圖異常。包括房性早搏36例,室性早搏21例,ST段缺血型改變35例,心房纖顫19例,右束支傳導(dǎo)阻滯17例,左束支傳導(dǎo)阻滯4例,室性心動(dòng)過速8例,房性心動(dòng)過速11例,Ⅰ～Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯5例。

1.4 治療方法 入院后初始采用經(jīng)驗(yàn)性用藥，抗菌素主要有青霉素類、氟喹諾酮類、第2、3代頭孢菌素、萬古霉素、或者碳青霉烯類,然后依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏調(diào)整。并根據(jù)病情配合吸氧,止咳、化痰、解痙對(duì)癥處理,抗休克,糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂等治療,部分患者給予呼吸興奮劑,強(qiáng)心、利尿劑,機(jī)械通氣治療等,另外,積極治療基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥,以及對(duì)癥支持治療等綜合治療措施。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病季節(jié)分布情況 見表1。

2.2 并發(fā)癥分布情況 見表2。

2.3 治療結(jié)果情況 見表3。

表1 發(fā)病季節(jié)分布情況[n(%)]

表2 并發(fā)癥分布情況(n)

表3 治療結(jié)果情況[n(%)]

3 討論

老年人呼吸道組織中腺體和纖毛均有不同程度的減少或萎縮,從而使排痰能力下降。各種病原體極易在呼吸道停留繁殖,導(dǎo)致肺部感染[1-2]。此外,黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)減弱,局部防御功能減退,氣管壁、肺組織的彈性減弱,影響分泌物的排出。隨著年齡的增長(zhǎng),全身或局部的免疫功能障礙使老年肺炎的發(fā)病率增高[3-4]。老年肺炎患者有一種或多種基礎(chǔ)疾病存在(本組276例,占92%),合并慢阻肺、心腦血管病、糖尿病、矽肺、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病,增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)性。老年患者情況常較隱匿,呼吸道癥狀偏少。而神經(jīng)、循環(huán)和消化道等癥狀相對(duì)較多[5-6]，有時(shí)可能以消化道、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)、精神等癥狀為首發(fā)表現(xiàn),或者原有基礎(chǔ)疾病不明原因加重[7],早期肺部實(shí)變體征少見,常以呼吸急促,心率加快或呼吸音減弱為主要表現(xiàn)。輔助檢查結(jié)果不典型,部分患者白細(xì)胞總數(shù)不高,僅有中性粒細(xì)胞增加。痰培養(yǎng)陽性率不高,混合感染多見。盡管胸部X射線檢查缺乏診斷的特異性,但該檢查仍是發(fā)現(xiàn)老年肺炎最有效的輔助診斷方法,應(yīng)作為肺炎的常規(guī)檢查。肺葉不張或含氣不良是診斷老年人肺炎的特點(diǎn)(本組13例,占4.33%)。抗炎等治療后肺復(fù)張。由于患者年老體弱,無力咳痰是分泌物阻塞的原因。老年患者胸片所見肺葉不張或含氣不良首先應(yīng)與肺癌鑒別,必要時(shí)行胸部CT、纖維支氣管鏡及痰脫落細(xì)胞檢查以排除支氣管肺癌。在因肺炎死亡的患者中,89%為65歲以上的老年人[8]。老年肺炎易出現(xiàn)意識(shí)障礙,水鹽電解質(zhì)紊亂,多臟器功能衰竭以及毒血癥或感染中毒性休克可明顯升高病死率。正確使用抗感染藥物是治療關(guān)鍵,抗生素的使用原則為早期,足量。針對(duì)致病菌選藥,重癥聯(lián)合用藥,盡量選用作用快,毒性小的藥物。降階梯療法是目前推薦的方法[9]。首先經(jīng)驗(yàn)治療,及時(shí)依據(jù)痰菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用。多種病原體混合感染(包括厭氧菌、真菌)及多重耐藥菌也正成為老年肺炎所面臨的十分棘手的問題[10]。保持呼吸道通暢,鼓勵(lì)患者咳嗽,協(xié)助患者排痰,吸痰,使用祛痰劑,呼吸道濕化,超聲霧化吸入。重視基礎(chǔ)疾病的治療和防治并發(fā)癥。注意全身狀況和多器官功能的調(diào)整,防止或糾正水電解質(zhì)酸堿失調(diào),尤其要警惕呼吸衰竭和各臟器衰竭。加強(qiáng)支持治療,病重體弱的患者可適當(dāng)給予血漿,新鮮全血,白蛋白,脂肪乳等治療。并針對(duì)老年人免疫功能減退給予免疫增強(qiáng)藥物。進(jìn)行全方位、多角度、綜合分析,進(jìn)一步提高對(duì)老年性肺炎的臨床診治水平。

[1]陳欲曉.肺結(jié)核誤診34例原因分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,30(6):636-637.

[2]盧小軍,費(fèi)明峰,吳升.189例老年多器官功能障礙綜合征的臨床分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(1):71-74.

[3]ElSolhAA,PietrantoniC,BhatA,et al.Microbiology of severe aspiration pneumoniain in stitutionalized elderly[J]Am J Respir Crit Care Med,2003,167(12):1650 1654

[4]袁杰,劉悅.老年吸入性肺炎與吞咽困難[J].臨床誤診誤治,2006,19(8):22-24.

[5]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:83.

[6]成蓓,曾爾杭.老年病學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社醫(yī)學(xué)出版分社,2004:133.

[7]杜娟,高占成.社區(qū)獲得性肺炎255例治療與國外指南推薦方案對(duì)比研究[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(3):183-186.

[8]FileTM.The epidemiology of respiratory tractin fection[J]Semin Res Infect,2000,15(3):184-194.

[9]張常然.重癥社區(qū)獲得性肺炎的治療進(jìn)展[J].新醫(yī)學(xué),2006,37(7):480-481.

[10]MarikPE,KaplanD.Aspiration pneumonia and dysphasia in the elderly[J].Chest,2003,123(2):328-336.