惠穎

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組統(tǒng)計(jì)我院223例住院足月妊娠待產(chǎn)孕婦，123例臍繞頸產(chǎn)婦：平均年齡為(23.8±2.5)歲，100例無臍繞頸產(chǎn)婦：平均年齡為(24.2±3.06)歲，并且均有隨訪記錄。

1.2 使用儀器 應(yīng)用東芝阿波羅---770A型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5MHz。

1.3 檢查方法 胎兒頸椎長軸切面：首先重點(diǎn)觀察胎兒頸部背側(cè)皮膚表面是否呈現(xiàn)“U”或“W”或“波浪”型壓跡，若有壓跡，則觀察壓跡處有無圓形或“等號樣”回聲，探頭在原位旋轉(zhuǎn)90°可見羊水襯托出管狀臍帶回聲，并觀察臍帶與頸部有無交叉、纏繞關(guān)系。

彩色多譜勒血流顯像(CDFl)，可見胎兒頸部“U”、“W”、“波浪”型壓跡前方有紅藍(lán)相間的血流信號，探頭以此為中心旋轉(zhuǎn)90°可見紅藍(lán)相間的血流信號呈“平行狀”或“螺旋狀”，纏繞于胎兒的頸部，此時(shí)檢測胎兒頸部臍帶動脈及胎盤面臍帶動脈的血流收縮期最大血流速度與舒張末最小血流速度比值S/D、RI，同樣檢測無臍繞頸的胎盤面臍帶動脈血流S/D、RI，兩組數(shù)據(jù)對比觀察。

2 結(jié)果

對123例臍繞頸血流參數(shù)對比觀察得出：無臍繞頸正常組，臍松繞頸型組之間臍帶動脈血流參數(shù)S/D值，RI差異無顯著性意義P＞0.05；臍緊繞頸型組25例與臍松繞頸型組98例和無臍繞頸型組100例之間S/D值、RI差異均存在顯著性意義(P＜0.001)。用彩色多譜勒血流顯像(CDFI)與二維超聲進(jìn)行臍繞頸診斷與臨床診斷結(jié)果相同，詳見表1。臍繞頸分娩方式及結(jié)果見表2。

3 討論

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)、處理一些高危妊娠的重要手段，彩色多普勒超聲對產(chǎn)前的臍繞頸的臨床分型、在分娩方式的選擇，對產(chǎn)科起著重要的指導(dǎo)作用，對于臨產(chǎn)前l(fā)～3d足月產(chǎn)婦連續(xù)檢測出為緊繞型臍繞頸，可作為剖宮產(chǎn)指征[1]。對保護(hù)圍產(chǎn)期嬰兒健康有重要意義，從而降低臨床剖宮產(chǎn)率[2]。據(jù)報(bào)道，臍繞頸的發(fā)生率占分娩總?cè)藬?shù)的20%～25%左右。對于臍繞頸的檢查，超聲是首選方法，以前我們僅僅重視臍繞頸的定性診斷，對于臨床分娩方式的指導(dǎo)意義研究的很少，其實(shí)臍繞頸并不可怕，其主要在于繞頸的臍帶血流有無循環(huán)障礙，胎兒的生命體征有無異常。彩色多普勒超聲檢查一方面可以充分發(fā)揮其對臍繞頸的觀察和監(jiān)護(hù)，及時(shí)了解臍繞頸的動態(tài)變化，另一方面需要從臨床密切觀察胎心、胎動等情況[3-4]。

筆者認(rèn)為，對于二臍繞頸的診斷分型應(yīng)在二維超聲圖像基礎(chǔ)上，結(jié)合彩色多譜勒血流顯像及檢測繞頸臍帶動脈的脈沖多譜勒血流參數(shù)進(jìn)行，根據(jù)本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果提出臍繞頸的分型如下。

松繞頸型：(1)胎兒頸部二維超聲縱切面于背側(cè)皮膚呈現(xiàn)表淺壓跡，壓跡內(nèi)可見血管斷面的“等號樣”回聲；(2)彩色多譜勒血流顯像于上述壓跡內(nèi)可見團(tuán)狀紅、藍(lán)色血流信號，橫切面與頸周有“麻花狀”彩色血流束環(huán)繞，其血管緊張度不高；(3)脈沖多譜勒檢測上述部位血流參數(shù)在正常范圍內(nèi)。

表1 胎兒臍帶動脈阻力指數(shù)(RI)、收縮期最大血流速度/舒張末期最小血流速度比值(S/D)組間比較(±s)

表1 胎兒臍帶動脈阻力指數(shù)(RI)、收縮期最大血流速度/舒張末期最小血流速度比值(S/D)組間比較(±s)

注：與正常組比較,※P＜0.001;與松繞型組比較,△P＜0.001。

組別 例數(shù) 近胎盤側(cè)臍動脈 胎兒頸部兩側(cè)臍動脈RI S/D RI S/D右側(cè)面 左側(cè)面 右側(cè)面 左側(cè)面正常組 100 0.53±0.04 2.14±0.22松繞型組 98 0.54±0.06 2.19±0.28 0.54±0.06 0.55±0.06 2.21±0.28 2.26±0.34緊繞型組 25 0.67±0.04※△ 3.21±0.40※△ 0.69±0.06△ 0.69±0.05△ 3.35±0.68△ 3.30±0.53△

表2 胎兒臍帶繞頸分娩方式及結(jié)果

臍緊繞頸型：(1)、(2)大致同臍松繞頸型，不同之處為：頸部背側(cè)皮膚呈現(xiàn)深在壓跡，環(huán)繞頸部的臍帶血管緊張度高，血流束較平直，頸周彩色血流束環(huán)繞為“套繩樣”；(3)脈沖多譜勒檢測環(huán)繞頸部兩側(cè)及胎盤面的臍帶血流參數(shù)為：RI左側(cè)面(0.69±0.05)，右側(cè)面(0.69±0.06)，胎盤面(0.67±0.04)；S/D值：左側(cè)面(3.30±0.53)，右側(cè)面(3.35±0.68)，胎盤面(3.20±0.4l)。必須注意的是：以上兩種分型選擇分娩方式還必須密切的結(jié)合臨床綜合決定。

本組223例選用S/D值、Rl作為臍帶動脈血流觀測指標(biāo)來判斷區(qū)別臍松繞頸型和臍緊繞頸型，主要是因?yàn)镾/D值、RI受超聲束夾角及操作者技術(shù)等因素的影響較小，且胎兒頸部兩側(cè)臍帶血流與聲束夾角接近于0，檢測胎盤側(cè)的臍帶血流時(shí)＜45ο，其能較真實(shí)地反應(yīng)胎兒血流循環(huán)變化的情況。S/D值、RI均為外周血管阻力的指標(biāo)，正常妊娠時(shí)，隨著妊娠月份的增加。S/D值、R1呈遞減性下降，這一過程的發(fā)生主要是由于胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞對螺旋動脈的侵蝕，Khong發(fā)現(xiàn)這種侵蝕使胎盤血管床發(fā)生了一系列的生理變化，血管壁的彈性消失，管腔擴(kuò)大。妊娠晚期胎盤逐漸成熟，絨毛血管逐漸增多，胎盤血管床阻力下降，血流量隨之增加，S/D值逐漸下降以供應(yīng)胎兒則更多的血流，可見，臍帶動脈舒張期血流速度與胎盤面的關(guān)系密切，舒張期峰值流速主要受阻力負(fù)荷的影響，而收縮期峰值流速主要受心臟容量負(fù)荷的影響。S/D值的增大則說明舒張末期的血流速度減低，外周阻力增大，RI相應(yīng)增高。

胎兒在母體子宮內(nèi)正常生長發(fā)育，除了胎盤、羊水外，臍帶是連接母體與胎兒進(jìn)行營養(yǎng)和代謝物質(zhì)交換的惟一通道，任何一種形式的異常，諸如臍帶結(jié)構(gòu)異常、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)、纏繞等都會影響胎兒的良好發(fā)育，甚至危及生命。臍繞頸過緊或過久可使臍帶血流阻力增加，胎盤血流阻力亦相應(yīng)增加，導(dǎo)致動脈血流的S/D值、RI增大，胎兒、胎盤供血受到障礙，進(jìn)入缺氧狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)可引起胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至死亡。彩色多譜勒血流顯像對血流頻譜的觀測，可直接反應(yīng)臍帶供血情況，提示胎兒是否發(fā)生缺血、缺氧。臍帶纏繞胎兒以臍帶繞頸最為常見，因臍帶本身有補(bǔ)償性伸展，不拉緊至一定的程度，不發(fā)生臨床癥狀，對母嬰的危害不大。若拉緊造成相對性臍帶過短，致使胎兒血液循環(huán)受阻，引起胎兒缺氧，造成宮內(nèi)窘迫，胎心異常或臨產(chǎn)時(shí)第二產(chǎn)程延長等。本組223例隨訪后觀察臍繞頸在產(chǎn)程中致胎兒宮內(nèi)窘迫者，臍松繞頸型組12例，臍緊繞頸型組14例(胎死宮內(nèi)2例)，行剖宮產(chǎn)者各組均為8例，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，臍緊繞頸型26例，其中2例產(chǎn)前因胎兒宮內(nèi)窘迫死亡，15例行剖宮產(chǎn)(5例為青紫窒息，余Apgar評分為l0分)，正常產(chǎn)10例(4例為青紫窒息，2例為蒼白窒息，余Apgar評分為10分)。臍繞頸周數(shù)：松繞頸型組纏繞一周者76例，兩周者18例，三周者4例；緊繞頸型組纏繞一周者24例，兩周者2例。臍松繞頸型組胎兒宮內(nèi)窘迫主要因臍帶相對過短，纏繞周數(shù)過多，在生產(chǎn)時(shí)隨胎兒下降使臍帶牽拉而纏繞過緊所致。

因而，產(chǎn)前的監(jiān)護(hù)對臨床的及時(shí)治療處理，決定分娩方式都有很大的幫助。彩色多普勒超聲檢查既能提示結(jié)構(gòu)變化，尤其血流頻譜的觀測可直接反映出臍帶供血情況，提示胎兒是否發(fā)生缺血、缺氧。經(jīng)本組分析后表明：S/D值、RI臍松繞頸型臍繞頸與正常組差異無顯著性意義，臍緊繞頸型組與臍松繞頸型組、正常組之間的差異存在顯著性意義。經(jīng)臨床隨診分析得出：彩色多普勒對于臍繞頸分類，對于臨床分娩方式的選擇有很大的指導(dǎo)意義[5]。尤其產(chǎn)前1～3d診斷為臍松繞頸型者，如彩色多普勒頻譜改變不大，測值不高時(shí)，如在臨產(chǎn)前無其他的合并癥。臨床應(yīng)給予孕婦吸氧等治療，嚴(yán)密檢測，并考慮結(jié)合孕周、胎盤級數(shù)、羊水值或羊水指數(shù)確定分娩方式，可先行試產(chǎn)，盡量減少不必要的剖宮產(chǎn)，以達(dá)到我國“母嬰安全”工程提出的目標(biāo)，自然分娩率達(dá)到60%以上，剖宮產(chǎn)率降到30%以下[6]。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版,北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:837.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:262.

[3]謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:194-200.

[4]吳味辛.分娩時(shí)的臍帶并發(fā)癥及其防治[J].中國實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2000,16(5):230-232.

[5]周永昌,郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].3版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1998:1110-1112.

[6]張亞莉,足月妊娠多普勒臍動脈血流速度測定對胎兒預(yù)后的評價(jià)[J].中國醫(yī)刊,2003,38(7):48-49.