周懷平

湖南省張家界市人民醫(yī)院（427000）

新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是新生兒顱內(nèi)出血（intracranial hemorrhage，ICH）中發(fā)病率最高的一種，其病死率較高，存活患兒易留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。因此，早期診斷、合理治療及預(yù)防是國際上普遍關(guān)注的問題，為探討一套完整、合理、有效的治療方案，筆者自2005年1月開始對張家界市人民醫(yī)院收治的新生兒SAH患兒86例，按患兒家長意愿分為觀察組與對照組進行臨床對照觀察，來探討腦脊液置換治療對新生兒SAH遠期預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年10月至2007年10月在張家界市人民醫(yī)院救治的新生兒SAH患兒86例，不包括繼發(fā)性于顱內(nèi)其他部位出血進入蛛網(wǎng)膜下腔者，均在疑診3～48h內(nèi)行頭顱CT掃描和腰穿放出均勻血性腦脊液證實；按研究開始前l(fā)年內(nèi)出生和研究后出生因患兒家長認識問題或經(jīng)濟情況不愿意腦脊液置換及早期康復(fù)干預(yù)者為對照組43例，研究開始后出生的參與腦脊液置換及早期康復(fù)干預(yù)者為觀察組43例，對照組給予止驚、止血、吸氧、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)細胞藥物等對癥治療；觀察組在對照組基礎(chǔ)上，生命體征穩(wěn)定、臨床無顱內(nèi)高壓體征時進行腦脊液置換，恢復(fù)期再進行高壓氧、功能康復(fù)訓(xùn)練。兩組患兒一般臨床資料包括性別、CT檢查、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩情況、1min Apgar評分、臨床表現(xiàn)等統(tǒng)計學(xué)處理其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）有可比性，具體見表1和表2。兒科研究所制訂的0～4歲小兒精神發(fā)育檢查表（兒心量表）[1]于3、6、9、12個月齡時各檢測一次。由培訓(xùn)后取得合格證的是專業(yè)人員測查完成，測查者不知道測查對象是否接受干預(yù)，避免主觀性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

觀察組病例中26例（60.05%）于治療3d內(nèi)癥狀及體征消失，39例

表1 兩組患兒胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式的比較（例）

表2 兩組患兒CT檢查、1min Apgar評分、并發(fā)癥的比較（例）

1.2 方法

1.2.1 患兒取側(cè)臥屈膝弓背位，選擇20號穿刺針在腰4、5之間或腰5骶1之間進行穿刺，成功后測顱壓，隨之緩慢放出血性腦脊液6～8mL送檢，然后緩慢向鞘內(nèi)注入生理鹽水2～4mL，再緩慢放出腦脊液2～4mL，再注入生理鹽水2～4mL，如此重復(fù)2～4次，注入生理鹽水總量少于抽出腦脊液總量4～6mL，術(shù)后觀察第一管和最后一管腦脊液的顏色改變，腦脊液放出量與注入量依據(jù)患兒體質(zhì)量而定，置換次數(shù)依據(jù)頭顱CT檢查的出血量而定，開始1次/d，以后隔日1次，最少進行3次，最多進行12次，直到腦脊液血染及蛋白恢復(fù)正常且鏡檢無皺縮紅細胞為止。每次腰穿更換穿刺部位，嚴(yán)格無菌操作，密切觀察患兒臨床表現(xiàn)及腦脊液壓力變化。

1.2.2 高壓氧

采用701研究所制造的嬰幼兒氧艙，治療壓力應(yīng)根據(jù)患兒的生產(chǎn)月齡、體質(zhì)量、腦損傷狀況等來選擇，一般為0.05～0.08mPa、加減壓時間各15min、穩(wěn)壓時間30min，艙內(nèi)氧濃度達70%～80%，1次/d、10次為一療程，療程間隔5～7d、興奮、驚厥者待呼吸、脈博穩(wěn)定后入艙，療程一般2～3個，但對重癥患兒可適當(dāng)延長療程，具體由高壓氧醫(yī)師根據(jù)病情決定。

1.2.3 康復(fù)訓(xùn)練

患兒病情穩(wěn)定后（生后42d檢查）開始給予功能訓(xùn)練，采用治療小兒腦性癱瘓綜合性康復(fù)措施，促進機體代償，根據(jù)不同月齡階段的患兒，結(jié)合嬰幼兒發(fā)育規(guī)律及患兒存在的功能缺陷，而制定一系列行之有效的康復(fù)訓(xùn)練，主要以運動療法為主，選用Vojta和Bobath法，根據(jù)患兒功能障礙的具體情況，應(yīng)用運動發(fā)育學(xué)、神經(jīng)發(fā)育學(xué)的原理，以抑制異常姿勢，反射和異常運動模式，促進正常運動發(fā)育為治療原則，對患兒肢體進行屈伸、關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練，以及反射性翻身、腹爬的誘導(dǎo)訓(xùn)練；30min/次，1～2次/d，1個月為一療程。

1.3 療效判定

根據(jù)國家衛(wèi)生部門1980年12月推薦新生兒ICH療效評判標(biāo)準(zhǔn)對兩組療效進行評判，預(yù)后隨訪精神運動發(fā)育商（DQ）檢測采用首都（90.07%）于1周內(nèi)消失，18例于住院第10～14天復(fù)查CT，結(jié)果顯示17例完全吸收，1例大部分吸收。12～18個月隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組單純型SAH治愈率高，預(yù)后良好，無1例出現(xiàn)腦損傷后遺癥；而出血量多或合并中重度HIE者，觀察組16例無1例死亡，大部分經(jīng)CT復(fù)查出血完全吸收及缺血缺氧改變恢復(fù)正常，僅2例出現(xiàn)智能障礙及運動發(fā)育遲緩，l例出現(xiàn)輕度外部性腦積水；而對照組17例中有1例死亡，4例腦性癱瘓，5例智能障礙及運動發(fā)育遲緩，2例交通性腦積水，2例伴有癲癇。兩組患兒于6個月齡時平均發(fā)育商差14.54分，12個齡時差21.46分，18個月齡時差24.06分，可見隨著干預(yù)時間延長，兩組間差異越顯著，18個月齡時觀察組的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率為4.65%，而對照組卻高達27.91%。兩組在預(yù)后間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3和表4。

表3 兩組患兒療效比較

表4 兩組隨訪平均發(fā)育商（DQ）比較χ—±s

3 討 論

新生兒SAH可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種；本組病例為原發(fā)性SAH，出血原因在新生兒期主要為缺氧和產(chǎn)傷所致[2-4]，其中有缺氧史者69例（82.23%），同時合并新生兒缺氧缺血性腦病44例（51.16%）；顯示SAH與新生兒窒息缺氧密切相關(guān)，說明窒息缺氧是引起新生兒SAH最主要的高危因素。有難產(chǎn)史者46例（53.49%），說明產(chǎn)傷是另一個不可忽視的高危因素之一。早產(chǎn)者31例（36.05%），其發(fā)生新生兒SAH除窒息缺氧及產(chǎn)傷因素外，還可能與凝血功能不良，血管彈力纖維發(fā)育不完善有關(guān)[5]。因此預(yù)防本病的關(guān)鍵，首先是加強產(chǎn)前檢查及保健，防止早產(chǎn)，分娩期加強胎兒監(jiān)護，對異常胎位，胎兒宮內(nèi)窘迫等異常情況應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，盡量減少產(chǎn)鉗助產(chǎn)及分秒必爭地搶救新生兒窒息[6]。

腦脊液置換能有效地清除血性腦脊液，減輕血液對腦膜的刺激，清除血管活性物質(zhì)，能夠暢通腦脊液的回流，減輕對腦組織的壓迫，較快地恢復(fù)腦脊液的正常循環(huán)及蛛網(wǎng)膜顆粒的重吸收功能，從而減少了蛛網(wǎng)膜下腔粘連、腦積水、繼發(fā)性癲癇的發(fā)生，避免與減少了兒童的傷殘[7]。近年來國內(nèi)外大量的科學(xué)研究證實當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，在損傷中心區(qū)的周圍細胞并非死亡或凋亡，僅出現(xiàn)傳導(dǎo)衰竭，形成半暗區(qū)。半暗區(qū)神經(jīng)細胞雖無功能，但處在可逆狀態(tài)，經(jīng)及時有效的治療，這部分細胞可以復(fù)活。一般來說康復(fù)干預(yù)越早，療效越好。加上腦組織在嬰兒早期（0～6個月），尤其是新生兒期，尚未發(fā)育成熟，還處在迅速生長發(fā)育階段，而腦損傷也處于初期階段，異常姿勢和運動還未固定化，這一時期腦的可塑性大、代償能力高、恢復(fù)能力強，所以進行有目的、有計劃的康復(fù)干預(yù)，大腦能以新生細胞重建神經(jīng)系統(tǒng)受損害部分或替代己經(jīng)死亡的細胞，使腦在損傷部位的周圍有效地實行改組或重組，使腦功能得到良好的代償，但腦組織一旦發(fā)育成熟就不可能實現(xiàn)重組了[7,8]?；謴?fù)期同時結(jié)合高壓氧及時阻斷神經(jīng)細胞凋亡，恢復(fù)神經(jīng)細胞能量代謝，促使神經(jīng)細胞的恢復(fù)與再生，再加上針對性的功能訓(xùn)練調(diào)節(jié)肌張力，促進正常姿勢出現(xiàn)，抑制異常姿勢的形成；諸法合用互相取長補短，爭取部分壞死和凋亡細胞的治療時機，盡快逆轉(zhuǎn)腦神經(jīng)功能障礙，促進受損神經(jīng)細胞功能恢復(fù)，阻斷續(xù)發(fā)性腦損傷的發(fā)病過程。以上結(jié)果說明，腦脊液置換綜合治療對促進新生兒SAH患兒智力發(fā)育，防治神經(jīng)功能缺損有一定效果。

值得注意的是腦脊液置換療效好、安全可靠、易掌握，是一種適用性強的新生兒SAH治療方法；熟練的操作和嚴(yán)格的無菌技術(shù)，變換穿刺部位，可防止感染和腦脊液漏液的發(fā)生。新生兒第1周維生素K依賴性凝血因子只有成人的60.25%，因此必須在應(yīng)用維生素K 6h后檢測出凝血時間正常后，才能進行腰穿以免加重出血。前囪壓力高的患兒應(yīng)先脫水后才能進行，操作過程中切忌放腦脊液速度過快，以防腦疝的發(fā)生，但由于新生兒顱骨縫較寬，緩沖余地大，一般不會發(fā)生腦疝。對于出血量大、深昏迷、瞳孔持續(xù)縮小或散大，呼吸不規(guī)則者，效果欠佳，不易采用。

綜上所述，應(yīng)用本法治療SAH神經(jīng)癥狀恢復(fù)快，爭取了部分壞死細胞及凋亡細胞的治療時機，同時解決了新生兒及低齡嬰兒吃藥難的問題，治療過程中未發(fā)現(xiàn)有明顯的副作用，使用較為安全，是提高患兒生活質(zhì)量行之有效的方法，因此SAH患兒不能僅限于新生兒期的臨床治療，必須在出院后進行系統(tǒng)的康復(fù)干預(yù)，抓住最好的腦發(fā)育關(guān)鍵期，充分刺激腦細胞的發(fā)育，保證SAH患兒潛在能力最大程度的發(fā)揮，這對改善預(yù)后，降低傷殘率，提高我國人口素質(zhì)具有重要意義。

[1] 鮑秀蘭.新生兒行為和0-3歲教育[M].2版.北京：中國少年兒童出版社,1996：318-326.

[2] 李興華,王國榮.兒科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1997：11-12.

[3] 范存仁.嬰幼兒智能發(fā)育測驗手冊[M].北京：團結(jié)出版社,1998：34-36.

[4] 金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：772-778.

[5] 陳青.新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病高危因素及早期診治探討[J].河北醫(yī)藥,2007,29(8) ：838.

[6] 李玉芳,王勝.新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血高危因素影像學(xué)檢查及預(yù)后分析[J].實用醫(yī)技雜志,2006,13(4)：1264.

[7] 符明鳳,吳明赴,歐青林,等.經(jīng)腰穿釋放腦脊液治療新生兒重度腦室合并蛛網(wǎng)膜下腔出血[J].實用醫(yī)技雜,2005,12(10)：2873.

[8] 周叢樂,黃真,姜毅,等.圍產(chǎn)期腦損傷小兒康復(fù)治療的效果及相關(guān)因素[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2003,18(4)：197-199.

[9] 黃真.圍產(chǎn)期腦損傷高危兒早期康復(fù)的臨床觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2005,20(6)：426-428.