陳小華

湖南省懷化市敘浦縣智德醫(yī)院（原湖南省維尼綸廠職工醫(yī)院即湘維醫(yī)院）（419323）

多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，在女性的不孕中，輸卵管性不孕約占40%，甚至更多[1]。輸卵管性不孕癥 (tubal factor infertility，TFI）主要是指因輸卵管阻塞、粘連引起的不孕癥。輸卵管具有拾卵、運(yùn)送精子和早期胚胎的功能，又是正常的受精場(chǎng)所。因此通暢而功能正常的輸卵管對(duì)于正常妊娠尤為重要。現(xiàn)對(duì)懷化市敘浦縣智德醫(yī)院2008年5月至2009年5月行輸卵管整形術(shù)21例患者的病史資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組資料共計(jì)21例均來(lái)自懷化市敘浦縣智德醫(yī)院不孕癥患者，年齡23～35歲，平均28.9歲，繼發(fā)不孕19例，原發(fā)性不孕2例。不孕癥保守治療時(shí)間，平均3年1個(gè)月。21例不孕患者內(nèi)分泌測(cè)定正常，子宮內(nèi)膜診刮，雙側(cè)輸卵管40%碘化油造影提示：輸卵管肥厚、扭曲、傘端閉鎖，無(wú)宮頸、子宮不孕因素。合并輸卵管卵巢與盆腔廣泛粘連患者21例，術(shù)前經(jīng)B超診斷合并卵巢囊腫患者19例，以上兩個(gè)因素均存在者9例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前嚴(yán)格按照顯微外科手術(shù)原則進(jìn)行器械準(zhǔn)備及術(shù)前處理。術(shù)者戴可放大10倍顯微外科手術(shù)鏡，并根據(jù)手術(shù)野深度調(diào)節(jié)焦距。手術(shù)包括3部分：①輸卵管、輸卵管系膜與卵巢、腸管、闊韌帶等周?chē)M織的粘連分離；②輸卵管造口和傘端成形；③輸卵管吻合。具體方法：對(duì)輸卵管本身及周?chē)尺B，用直角玻璃棒墊在粘連帶下方，用顯微電極斷離粘連帶，注意不能傷及漿膜及輸卵管傘。

1.2.2 對(duì)部分輸卵管傘端包埋，開(kāi)口有狹窄環(huán)形成袖套式傘端的，用玻棒或金屬探針協(xié)助分離粘連帶，在無(wú)血管處電凝切開(kāi)粘連帶或瘢痕組織，用8-0可吸收線縫合傘部皺折和漿膜層粗糙面。

對(duì)輸卵管傘部盲端，先將頂端凹陷淺層切開(kāi)，找準(zhǔn)開(kāi)口，插入玻棒，全層切開(kāi)，做數(shù)個(gè)放射狀切口，避開(kāi)血管、黏膜，最后電凝黏膜橋，將黏膜外翻縫合，開(kāi)口朝向卵巢。如盲端膨大呈囊狀或肌層較厚，先環(huán)行切除多余部分，再將黏膜瓣翻卷縫合在漿膜上。對(duì)輸卵管缺如、過(guò)短、陳舊性宮外孕堵塞者，行開(kāi)窗、切除及開(kāi)放縫合。對(duì)輸卵管過(guò)長(zhǎng)或堵塞的，先切除過(guò)長(zhǎng)或堵塞的輸卵管峽部或壺腹部，借助一次性硬膜外導(dǎo)管作支架，8-0可吸收線“2定點(diǎn)縫合法”，選用對(duì)合、折疊、套入或楔形切除方式，分別行子宮角-輸卵管、壺腹部-壺腹部、峽部-峽部、壺腹部-峽部吻合合術(shù)。用生理鹽水自輸卵管傘端通液，觀察輸卵管形態(tài)及吻合口。于術(shù)后第2、第3天以及下1個(gè)月、2個(gè)月各行輸卵管宮腔通液術(shù)1次。

2 結(jié) 果

總?cè)焉锫蕿?5.2%，足月妊娠率為88.1%，占總?cè)焉锫实?2.5%，見(jiàn)表1。

3 討 論

多年來(lái)，輸卵管整形術(shù)在治療TFI中的地位有目共睹，其在改善輸卵管條件及盆腔環(huán)境，提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率中均獲得了很好的效果[2]。本組資料顯示，采用輸卵管整形術(shù)治療TFI 21例患者，收到了良好的效果。

表1 手術(shù)效果

術(shù)前診斷以及病例的選擇對(duì)手術(shù)的成功很重要。42例患者術(shù)前均行輸卵管造影術(shù)，以明確輸卵管的長(zhǎng)度、形態(tài)、病變位置等是手術(shù)成功的首要條件。因此，術(shù)前應(yīng)明確如下情況：①男方健康，無(wú)不孕癥因素。②女方健康月經(jīng)正常，內(nèi)分泌測(cè)定無(wú)異常。③生殖器官無(wú)炎癥。④術(shù)前了解輸卵管形態(tài)排除輸卵管結(jié)核病變，輸卵管長(zhǎng)度≥6cm。⑤術(shù)前制定輸卵管整形手術(shù)方案。

手術(shù)中，操作仔細(xì)、止血、縫合以及粘連分離后防止再次粘連是關(guān)鍵。在分離粘連時(shí)，操作必須精細(xì)、準(zhǔn)確、到位、徹底。使輸卵管完全伸直、游離，只能銳性分離，杜絕撕拉等鈍性分離。大網(wǎng)膜粘連較常見(jiàn)，本組資料中，其中嚴(yán)重者2例，經(jīng)分離、切除部分大網(wǎng)膜后，給予細(xì)致的腹膜化。輸卵管與周?chē)鞴僬尺B分離后，腹膜化較困難的2例，用小腹膜瓣覆蓋輸卵管等處的剝離面。

術(shù)后輸卵管通液?jiǎn)栴}，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后3、5、7d，1、2、3個(gè)月月經(jīng)干凈后分別進(jìn)行輸卵管通液共6次，有治療和防止粘連作用[3]。本文認(rèn)為，過(guò)早通液可因術(shù)后患者免疫力低，將生殖道潛在致病菌帶入輸卵管增加感染機(jī)會(huì)，同時(shí)因通液壓力作用引起新鮮創(chuàng)面出血；術(shù)后過(guò)多通液可影響受孕。

輸卵管整形術(shù)的預(yù)后好壞與否，雖與輸卵管整形術(shù)本身術(shù)式的選擇關(guān)系不大（因?yàn)槭中g(shù)者對(duì)術(shù)式的選擇通常是根據(jù)病情客觀地判斷），但與接受手術(shù)的患者自身狀況密切相關(guān)。應(yīng)根據(jù)其術(shù)前病史，尤其是HSG篩查結(jié)果，首先篩選出一批不適合行輸卵管整形術(shù)的患者，免去其接受手術(shù)治療、等待自然懷孕的無(wú)效時(shí)間。

總之，在試管嬰兒技術(shù)日益成熟的今天，輸卵管整形術(shù)是否仍在TFI的治療中占據(jù)首要地位也受到越來(lái)越多的關(guān)注。以我國(guó)現(xiàn)狀來(lái)看，輸卵管整形術(shù)仍然有著廣泛的使用范圍，因?yàn)榕c試管嬰兒相比較，輸卵管整形術(shù)技術(shù)也更為成熟，不論是經(jīng)濟(jì)成本還是時(shí)間成本都有一定優(yōu)勢(shì)，關(guān)鍵在于要選擇好適合輸卵管整形術(shù)的患者，才能取得更好的手術(shù)預(yù)后。

[1] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：223-224.

[2] 楊慧云.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的臨床分析[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2004,5(5)：379-380.

[3] 石榮書(shū),章小波,楊彪,等.子宮輸卵管造影對(duì)輸卵管阻塞性不孕癥診斷價(jià)值的再探討[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2003,19(9)：828.