徐文達(dá) 喻 貴 趙 琳 何員鳳 劉國(guó)英

急性藥物中毒引起的急性肝功能衰竭臨床常規(guī)治療方案效果欠佳，且治療藥物本身可加重肝臟的負(fù)擔(dān)及損害，使治療往往陷入困境。血漿置換作為人工肝技術(shù)在改善肝臟功能方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，持續(xù)血液濾過(guò)（CVVH）技術(shù)是近年來(lái)在重癥病房中日益增多的治療手段，對(duì)于改善患者的內(nèi)環(huán)境、清除炎性介質(zhì)和保護(hù)各重要臟器功能方面有著積極的作用。我院重癥醫(yī)學(xué)科近年來(lái)收治急性藥物性肝衰竭患者28例，經(jīng)綜合治療并給予血漿置換聯(lián)合CVVH，治愈24例，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、病例來(lái)源 我院ICU2005年5月至2008年12月收治的各種藥物中毒引起的肝功能衰竭患者28例，男17例，女11例，年齡22～68歲，平均年齡33.2±11.4歲。其中服用藥物自殺21例，誤服藥物7例。中毒藥物有氯氮平21例，復(fù)方鹽酸偽麻黃堿2例，利福平5例，診斷符合2006年9月《肝衰竭診療指南》中急性肝功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并排除甲到戊型肝炎病毒感染因素及其它因素所致肝臟衰竭。

二、設(shè)備及材料 采用ACH-10型持續(xù)血液凈化機(jī)，膜式血漿分離器OP-08，貝朗HAEMOSELECT.L0.5，艾貝爾單針雙腔血液透析導(dǎo)管。

三、人工肝治療步驟

（1）準(zhǔn)備新鮮或新鮮冰凍同型血漿 2000～3000ml；（2）血管通路：采用雙腔中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈插管；（3）管路連接；（4）管路預(yù)沖；（5）參數(shù)設(shè)置：血泵速度 80～100ml/min，置換液泵速度（血漿置換速度）1～1.5L/h，并根據(jù)患者的病情及反應(yīng)隨時(shí)適當(dāng)調(diào)節(jié)參數(shù)，置換液溫度設(shè)置在37.0℃～37.5℃。（6）血漿置換治療結(jié)束，繼續(xù)進(jìn)行持續(xù)血液濾過(guò)治療，無(wú)需更換管路，并調(diào)節(jié)設(shè)置參數(shù)，血泵速度為200～250ml/min，置換液采用南京軍區(qū)總醫(yī)院配方，3～3.5L/h，時(shí)間為12h～24h。根據(jù)血糖調(diào)整置換液中葡萄糖用量。每次治療結(jié)束后用肝素鹽水封閉導(dǎo)管下次再用。治療次數(shù)根據(jù)病情而定，一般血漿置換一周2～3次，每次血漿置換均聯(lián)合CVVH治療，如總膽紅素＜120μmol/L，并持續(xù)下降，不再反彈，停止血漿置換。期間根據(jù)電解質(zhì)、尿量及腎功能等情況可單獨(dú)運(yùn)用CVVH治療。

四、臨床療效檢測(cè) 檢測(cè)治療前后患者的肝功能，腎功能、凝血指標(biāo)。采用西門(mén)子2400全自動(dòng)生化儀測(cè)定肝功能及腎功能，法國(guó)斯達(dá)高（STAGO）半自動(dòng)血凝儀及專(zhuān)用試劑盒，根據(jù)說(shuō)明書(shū)測(cè)定凝血指標(biāo)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

28例患者經(jīng)治療后24例病情明顯好轉(zhuǎn)，死亡4例。死亡病人均因合并多臟器功能衰竭死亡。其中血漿置換聯(lián)合CVVH 92次，治療次數(shù)最多為6次，最少的為1次。平均為3.3次。治療前后各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化見(jiàn)表1。

表1 治療前后主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化（）

表1 治療前后主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化（）

治療前與治療后對(duì)比，①P＜0.05；②P＞0.05

治療前 治療后TBIL（μmol/L） 221.2±25.2 125.5±24.6①DBIL（μmol/L） 172.1±15.4 86.1±21.2①ALT（U/L） 1246±221 786±102①AST（U/L） 1814±203 875±95①PT（秒） 36.2±9.3 20.5±5.5①APTT（秒） 66.2±21.3 62.1±18.5②FIB（g/L） 1.1±0.5 1.8±0.2①TT（秒） 49.±11.4 31.2±9.5①BUN（mmol/L） 19.6±4.2 11.3±2.7①CR（μmol/L） 436.3±88.2 156.9±46.7①

討 論

人工肝支持系統(tǒng)作為新型的治療手段逐漸被人們所認(rèn)識(shí)和接受，人工肝支持系統(tǒng)已成為肝衰竭治療中不可缺少的手段[2]。血漿置換和血液濾過(guò)聯(lián)合治療為目前較為常用的非生物型組合人工肝。血漿置換主要清除大分子物質(zhì)及血漿蛋白結(jié)合的大分子量的毒性物質(zhì)[3]，同時(shí)向體內(nèi)補(bǔ)充新鮮血漿，增補(bǔ)體內(nèi)缺乏的凝血因子，但其電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)的糾正作用遠(yuǎn)不及血透和血濾，對(duì)水負(fù)荷過(guò)重的情況無(wú)改善作用。而血液濾過(guò)能清除包括組織因子、炎性介質(zhì)在內(nèi)的中、小分子物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，兩者各有其獨(dú)特的清除特點(diǎn)，聯(lián)合治療時(shí)對(duì)體內(nèi)的大、中、小不同分子量的毒素均有清除作用，且后續(xù)的血液濾過(guò)可以緩解血漿置換的副作用，如鈉水潴留、代謝性堿中毒等。故理論上是較為理想的人工肝治療手段[4]。超過(guò)50%的急性肝功能衰竭可以由藥物或毒物直接對(duì)腎臟造成毒害，或僅為功能性異常，CVVH對(duì)體液平衡和內(nèi)環(huán)境的影響較小，支持腎臟功能的效果優(yōu)于血液透析，加重腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)降低[5]。

血漿置換需要大量血漿，能補(bǔ)充人體必需的大量蛋白、凝血因子等必需物質(zhì)[6]，且治療費(fèi)用大，患者的經(jīng)濟(jì)難以承受，使本來(lái)可以搶救的患者失去治療機(jī)會(huì)[7]。但血漿置換與持續(xù)血液凈化技術(shù)以解毒為主，不能很好地代償肝臟的其他諸如合成、代謝等復(fù)雜功能[8]。此項(xiàng)技術(shù)能清除患者血漿中的內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，為肝功能再生提供良好內(nèi)環(huán)境，作為過(guò)渡性肝功能支持作用，發(fā)揮著積極而有效的作用。我們治療28例患者大部分取得了理想的療效，治療后血清總膽紅素、凝血酶原時(shí)間和谷丙轉(zhuǎn)氨酶等均有明顯好轉(zhuǎn)，24例病情明顯好轉(zhuǎn)，生存率85.7%。血漿置換聯(lián)合持續(xù)血液濾過(guò)在急性藥物性肝衰竭中有顯著的治療作用，可以明顯改善肝腎功能。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南[J]. 實(shí)用肝臟病雜志，2006，9（6）：321-324.

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