李玉桃

（太鋼總醫(yī)院普外科，山西 太原030001）

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見(jiàn)病，經(jīng)保守治療無(wú)效者須手術(shù)治療，而手術(shù)后部分患者可出現(xiàn)拔尿管后不能在床上自解小便或長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管導(dǎo)致尿路感染、尿路結(jié)石、膀胱萎縮等并發(fā)癥。腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）是將脊膜麻醉（SA）與硬膜外麻醉（EA）融為一體的麻醉方法，發(fā)揮了脊膜麻醉起效迅速、效果確切、局麻藥用量小及硬膜外麻醉的可連續(xù)性、便于控制平面和術(shù)后止痛的優(yōu)點(diǎn)，已成功地應(yīng)用于下腹部及下肢手術(shù)［1］。但由于膀胱壁受副交感神經(jīng)控制，鎮(zhèn)痛時(shí)也影響受自主神經(jīng)控制的膀胱內(nèi)括約肌和膀胱逼尿肌導(dǎo)致排尿困難，加之它使膀胱括約肌處于痙攣狀態(tài)，易造成尿潴留。近年來(lái)我們選取我院在腰硬聯(lián)合麻醉下行腰椎間盤突出摘除術(shù)治療的患者90例，就其術(shù)后3 h～6 h及術(shù)后24 h～72 h拔除尿管并對(duì)拔除尿管至第1次排尿時(shí)間、自解小便率及感染率進(jìn)行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

90例病例均為我院施腰硬聯(lián)合麻醉下行腰椎間盤突出摘除術(shù)的患者，其中男62例，女28例；年齡 21歲～65歲，平均（48.52±9.68）歲。所有病例均確診為腰椎間盤突出癥并符合手術(shù)指征，排除術(shù)前有泌尿系感染（尿常規(guī)檢查異常者）、術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵、術(shù)前有嚴(yán)重并發(fā)癥等病例。隨機(jī)分為術(shù)后3 h～6 h拔除尿管組（觀察1組）、術(shù)后24 h～72 h拔除尿管組（觀察2組）、對(duì)照組3組，每組30例。

1.2 方 法

所有病例均采取腰硬聯(lián)合麻醉下行腰椎間盤突出摘除術(shù)治療，均于術(shù)前30 min于手術(shù)室留置14號(hào)雙腔氣囊導(dǎo)尿管。觀察1組于術(shù)后3 h～6 h拔除尿管，觀察2組于術(shù)后24 h～72 h拔除尿管，對(duì)照組于鎮(zhèn)痛泵使用完畢后且膀胱充盈時(shí)一起拔除尿管。3組均在下一次有尿意時(shí)協(xié)助在床上或床下自行排尿，并記錄排尿量、間隔時(shí)間、排尿痛消失時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 拔管后排尿困難程度判斷標(biāo)準(zhǔn)

0級(jí)：無(wú)不適，排尿順利；Ⅰ級(jí)：輕微不適，拔管后能自然排尿；Ⅱ級(jí)：中度不適，有強(qiáng)烈的排尿困難及排尿痛存在或經(jīng)誘導(dǎo)后才可排出尿液；Ⅲ級(jí)：重度不適，有尿潴留發(fā)生，經(jīng)誘導(dǎo)無(wú)效，需再次置留導(dǎo)尿管。0級(jí)、Ⅰ級(jí)為自然排尿。

2.2 療效觀察

2.2.1 3組病例拔尿管后排尿情況比較 結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 3組病例拔尿管后排尿情況比較 （例）

2.2.2 排尿困難、排尿痛消失時(shí)間及拔尿管后第1次排尿量比較 結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 排尿困難、排尿痛消失時(shí)間及拔尿管后第1次排尿量比較 （±s）

表2 排尿困難、排尿痛消失時(shí)間及拔尿管后第1次排尿量比較 （±s）

注：與觀察 1 組比較，1）P＜0.05

組別 例數(shù) 排尿困難、排尿痛消失時(shí)間（d）拔尿管后第1次排尿量（mL）對(duì)照組 30 3.5±0.361） 125±951）觀察 1組 30 0.68±0.22 200±105觀察 2組 30 2.52±0.281） 145±901）

2.2.3 尿常規(guī)檢測(cè)結(jié)果 離心尿每高倍視野白細(xì)胞超過(guò)3個(gè)以上提示感染，白細(xì)胞（+）為離心尿每高倍視野白細(xì)胞超過(guò)10個(gè)以上［1］。全部病例尿常規(guī)結(jié)果白細(xì)胞（+）以上為感染。對(duì)照組感染者12例，感染率為40%；觀察1組感染者1例，感染率為3.3%。觀察2組感染者9例，感染率為30%。3組感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

腰椎間盤突出癥手術(shù)多為腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻和硬膜外聯(lián)合麻醉技術(shù)結(jié)合，可相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，既有麻醉起效快、肌肉松弛及鎮(zhèn)痛效果確切等腰麻的優(yōu)點(diǎn)，又有硬膜外麻醉可滿足長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)需要的長(zhǎng)處，已廣泛應(yīng)用于下腹部及下肢手術(shù)。常用藥為普魯卡因、利多卡因、地卡因等，由于傳遞沖動(dòng)的神經(jīng)纖維各不相同，麻醉藥的阻滯順序先從自主神經(jīng)開(kāi)始，感覺(jué)神經(jīng)纖維次之，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維及有髓鞘的本體感覺(jué)纖維最后被阻滯，消退順序與阻滯順序相反，即感覺(jué)阻滯消退前運(yùn)動(dòng)神經(jīng)應(yīng)先恢復(fù)［2］。當(dāng)骶2～骶4發(fā)出的支配膀胱的副交感神經(jīng)被阻滯后，可使膀胱逼尿肌受到抑制而收縮，而膀胱內(nèi)括約肌松弛，一旦抑制作用消除后排尿功能會(huì)立即恢復(fù)。本組均用1.5%～2.0%利多卡因作為麻醉藥，利多卡因后續(xù)作用時(shí)間一般 1 h～1.5 h［3］。術(shù)后 3 h～6 h 麻醉劑對(duì)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)影響甚小，即支配膀胱逼尿肌和內(nèi)括約肌的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)已恢復(fù)［4］。因此，術(shù)后3 h～6 h排尿基本不受麻醉藥影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察1組在拔除尿管后自然排尿成功率、排尿困難、排尿消失時(shí)間、拔管后第1次尿量及感染率與觀察2組和對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見(jiàn)，長(zhǎng)時(shí)間留置尿管不利于排尿功能的自然恢復(fù)，并增加泌尿系感染的機(jī)會(huì)，增加病人痛苦。

［1］劉俊杰.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：626.

［2］劉燕.剖宮產(chǎn)術(shù)后留置導(dǎo)尿管放尿方法的研究現(xiàn)狀［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（10）：874.

［3］薛丹.剖宮產(chǎn)術(shù)后留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿方法的研究［J］.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2006，7（2）：103.

［4］陳旭李，孫來(lái)保，鄭玉鳳，等.術(shù)后鎮(zhèn)痛泵副作用的臨床觀察及護(hù)理［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16（5）：185.