李培碩 ，劉亞明

（1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430065； 2.山西中醫(yī)學院，山西 太原 030024）

過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又稱變態(tài)反應性鼻炎，是由IgE介導通過釋放組織胺或者其他化學活性物質誘發(fā)的鼻黏膜I型變態(tài)反應性疾病，以突然和反復發(fā)作的鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞等為主要癥狀，保守估計全球約有5億AR患者［1］。過敏性鼻炎與支氣管哮喘、鼻竇炎、結膜炎等變態(tài)反應性疾病密切相關，影響患者的生活、睡眠、學習和工作?，F(xiàn)代醫(yī)學治療AR的主要藥物是抗組胺藥物和鼻用皮質類固醇，短期療效確切但停藥后效果難以維持，部分藥物還能引發(fā)一些副作用［2］。傳統(tǒng)中醫(yī)學無過敏性鼻炎的病名，根據其主要癥狀，屬于“鼻鼽”的范疇，中藥治療本病歷史悠久，方法多樣，療效顯著而持久，且不良反應少見。中藥能否代替西藥作為治療AR的一線用藥，其療效和安全性如何，本文擬采取循證醫(yī)學手段——Meta分析以尋找證據。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

從2000年1月-2009年12月國內醫(yī)學期刊（中國期刊網、萬方數(shù)據庫、維普數(shù)據庫、中國中醫(yī)藥文獻數(shù)據庫）公開發(fā)表的中醫(yī)藥治療AR的臨床研究文獻中以“過敏性鼻炎/變應性鼻炎”為關鍵詞作第一次檢索，再用 “中藥”、“中藥治療”、“中醫(yī)藥治療”、“辨證論治”為關鍵詞作第二次檢索。

1.2 納入標準

①主要干預措施為中藥治療AR的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）或臨床對照試驗（clinical controlled trial，CCT）；②有明確公認的診斷標準；③中藥劑型不限，可為湯劑、丸劑、膠囊等；使用方式不限，可為口服、鼻腔局部外用等；④有較公認的療效判定標準。

1.3 排除標準

①無對照的病例報道；②治療組使用西藥，對照藥物為中藥；③治療組有針灸等混雜因素；④無統(tǒng)計分析的敘述性研究。

1.4 方法學質量評估

納入的研究采用Jadad量表［3］評估。該量表是一個評價隨機對照試驗方法學質量的量表，條目涉及是否隨機及其方法是否正確、是否采用盲法 （雙盲／單盲）評價，是否詳細報告研究對象的脫落情況。具體評分規(guī)則：有描述分組方法為隨機，+1分；隨機的方法恰當正確，+1分；隨機方法錯誤，-1分；研究對象盲法，+1分；療效評估者盲法，+1分；有描述失訪和退出，+1分。以上 5項相加得總分，總分1分～3分為低質量的研究，4分～5分為高質量的研究。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan4.2軟件包做數(shù)據統(tǒng)計。計數(shù)資料選用比值比（OR），計算兩者的可信區(qū)間（95%CI）。對各試驗結果間的異質性采用卡方檢驗。當試驗無異質性時（P<0.05），選擇固定效應模型做Meta分析。如果存在異質性，則對前述研究的方法學質量、病人年齡、隨訪時間、樣本數(shù)量等方面進行分析，了解引起異質性的因素，去除差異較大的試驗進行敏感性分析。如果未發(fā)現(xiàn)引起異質性的因素，則用隨機效應模式進行Meta分析。

2 結 果

2.1 文獻情況分析

通過閱讀文獻摘要，篩選出13篇可能符合納入標準的文獻；進一步詳細閱讀文獻全文，3篇文獻被排除。文獻被排除的原因：治療組與對照組均使用中藥治療。最終10篇RCT文獻納入研究，結果見表1。

表1 中藥治療AR的臨床研究文獻納入研究的情況

2.2 納入研究的文獻質量評估

所選10篇文獻病例納入標準均根據中華醫(yī)學會耳鼻喉科學分會1997年?？谛抻喌摹蹲儜员茄自\斷標準及療效評定標準》［14］。文獻Jadad評分均在3分以上（包括3分），均描述分組方法為隨機。9篇未使用盲法（可能與藥物劑型不適宜用盲法有關），1篇［10］描述為隨機單盲法。4篇具體描述隨機分組方法，1篇記錄治療組與對照組基線比較結果 （蒼耳子顆粒），4 篇描述隨訪結果［4，7，11，13］，2 篇文獻詳細描述 AR的癥狀體征分級［7，12］，1 篇報道實驗室指標變化［10］。

2.3 臨床療效及結果比較

入選10篇文獻研究的療效評定標準一致，經異質性檢驗P<0.05，排除其他干擾后采用隨機效應模型進行合并結果的Meta分析。倒漏斗圖示分析，無顯著不對稱性，說明入選文獻發(fā)表偏倚不大，較為可信（見圖1）。中藥治療AR有效率分析OR值為3.54，95%CI為（2.50～5.02），差異比較有統(tǒng)計學意義，說明中藥治療AR有效率優(yōu)于西藥對照組（見圖2）。

3 討 論

圖1 中藥治療AR倒漏斗圖示分析

圖2 中藥與西藥治療AR臨床有效率分析

AR是發(fā)生在鼻黏膜的Ⅰ型變態(tài)反應性疾病。目前認為，本病輕癥以抗組胺類藥物治療為主，病情較重應當應用激素或行脫敏治療，病情頑固者可行局部神經切斷術?？菇M胺藥物靶點明確，控制癥狀快速、確切，使用方便，但長期應用可能會出現(xiàn)嗜睡、困倦、頭暈、共濟失調等副作用［15］。鼻用類固醇激素（intranasal corticosteroids，IC）可以興奮 α 交感神經，抑制副交感神經，改善癥狀快，但長期使用其局部及全身副作用不容忽視。有報道指出，IC對本病患者，特別是兒童，下丘腦-垂體-腎上腺軸功能有抑制作用。超量或長期吸入皮質類固醇可能抑制腎上腺功能，并最終影響兒童身高［16］。另外，此類藥物還可能導致鼻出血和鼻中隔穿孔，并能提高眼部疾病，如白內障的發(fā)生率［17］。

傳統(tǒng)醫(yī)學無過敏性鼻炎的病名，但早在《內經》時代就有對其癥狀的描述。《劉河間醫(yī)學六書·素問玄機原病式》云：“鼽者，鼻出清涕也”，“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也”?！稄埵厢t(yī)通》云：“鼻鼽，鼻出清涕也。風寒傷皮毛，則腠理郁閉，宜疏風清肺，香蘇散加川芎、蜀椒、細辛、辣桂、訶子。不應，非風也，乃寒也，辛夷散去木通、防風、升麻、藁本，加桂、附、蔓荊、訶子、白術?！睔v代中醫(yī)學者在治療AR方面積累了豐富而寶貴的臨床經驗，使本病的診治漸成體系。目前中醫(yī)藥治療AR辨病與辨證相結合，大量運用專藥專方，結合具有抗過敏作用的中藥，給藥途徑有口服、外治、針刺、艾灸等，具有療效確切、復發(fā)率低、毒副作用小等特點。

本文只涉及中、西藥治療AR治愈率與有效率的Meta分析，未分析具體微觀指標。主要原因是，AR發(fā)病機制目前尚未明了，尚無較為公認的微觀指標衡量其治療效果。從體液免疫角度來看，AR屬IgE介導的超敏反應；從細胞免疫角度來看，AR是造成Th1和Th2免疫反應失衡而引發(fā)的、以鼻腔黏膜Th2免疫反應為主的變應性炎癥反應。因此，一些學者近年來報道了本病患者體液免疫與細胞免疫多項微觀指標的變化及其臨床意義［18-19］，但這些指標與AR發(fā)病的因果關系尚待進一步研究。因此，這些指標并未成為藥物治療AR的療效判定標準。

總體來說，入選文獻的質量不夠理想。主要表現(xiàn)在：①10篇文獻在研究方法中均提到“隨機”，但只有4篇具體描述隨機的方法。②10篇文獻報道中只有1篇文獻使用單盲法，這可能與大部分研究采用中藥湯劑口服或灌腸，不便使用盲法有關。盲法是科研實驗的基本要求之一，可最大限度地避免來自受試者和觀察者的主觀偏倚。③7篇文獻未描述隨訪情況及復發(fā)率，屬于臨床研究方法學上的嚴重失誤。

由本文的Meta分析可以看出，就藥物治療來說，中藥與西藥相比有著更好的治療效果（對AR的有效率更高），且無明顯副反應。雖然中藥治療AR有良好的開發(fā)前景，但目前還遠未成為治療本病的一線用藥。原因主要有：①藥物劑型不方便服用。患者往往因中藥服用方法較為繁雜而放棄用藥或不能堅持用藥，影響了中藥治療效果；②中醫(yī)AR證候診斷標準不一致，臨床醫(yī)生往往依據個人經驗制定藥物處方，即使針對同一證型的患者不同醫(yī)師所用中藥復方也不盡相同，因此不易得到學術界認可；③臨床研究方法設計不嚴謹，缺乏高質量的文獻報道，影響了研究結果的真實性，降低了結果的可信度。

4 結 語

中醫(yī)藥治療AR標本同治，療效確切，方法豐富，而且從長期療效和副作用等方面來看，中藥毒副作用小、療效持續(xù)穩(wěn)定、復發(fā)率低。目前，中藥治療過敏性鼻炎已由傳統(tǒng)的辨證論治向固定方加辨證或專方轉變，且治療原則與用藥相對集中，所選中藥具有不同程度的抑制抗體IgE合成和釋放、對抗過敏介質、抑制組織胺、中和變應原、抑制毛細血管通透性增加等作用［20］。今后可進行大樣本前瞻性科研設計，加強臨床研究，結合中藥的藥理學、藥效學等方面的研究，從宏觀著眼、微觀著手，篩選出更為有效的中藥、劑型和給藥途徑，使中藥治療AR更快捷、安全、有效。

［1］Bousquet J，Khaltaev N，Cruz A，et al.Allergic rhinitis and its impact on asthma（ARIA）2008 update（in collaboration with the World Health Organization，GA2LEN and AllerGen）［J］.Allergy，2008，63（suppl 86）：8-160.

［2］張羅，周兵，韓德民，等.變應性鼻炎研究進展（二）：藥物治療［J］.耳鼻咽喉頭頸外科，2003，10（6）：368-374.

［3］White A R，Ernst E.A systematic review of randomized controlled trials of acupunc ture for neck pain ［J］.Rheumatology，1999，38（2）：143-147.

［4］曹均告，丁雁，程昌容.蒼耳子顆粒治療變應性鼻炎30例臨床觀察［J］.2007，9（3）：71-72.

［5］周景偉.加味附子湯治療變應性鼻炎的療效觀察［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2001，5（1）：26.

［6］邱根祥，江敏.加味射干麻黃湯為主治療小兒過敏性鼻炎30例［J］.浙江中醫(yī)雜志，2004，11（2）：483.

［7］張虹.截敏湯治療常年性變應性鼻炎臨床觀察［J］.中醫(yī)耳鼻喉科學研究雜志，2008，7（1）：3.

［8］王曉平.溫陽通竅湯治療過敏性鼻炎的臨床觀察［J］.中醫(yī)耳鼻喉科學研究雜志，2007，6（4）：25.

［9］刁玉華.辛芩顆粒治療變應性鼻炎的臨床觀察［J］.中醫(yī)藥信息，2002，19（1）：44-45.

［10］周培敏，張震環(huán)，何鋼，等.辛芷滴鼻劑治療變應性鼻炎93例臨床觀察［J］.中國中醫(yī)藥科技，2008，8（4）：254-255.

［11］付云秀.益肺補腎通絡法治療變應性鼻炎36例觀察［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2006，22（7）：401.

［12］吳擁軍.益氣溫陽法治療老年性常年性變應性鼻炎30例臨床觀察［J］.江蘇中醫(yī)藥，2007，27（5）：42-43.

［13］李健民.中醫(yī)辨證治療變應性鼻炎36例［J］.河南中醫(yī)學院學報，2009，7（4）：88-89.

［14］中華醫(yī)學會耳鼻喉科學分會.變應性鼻炎診斷標準及療效評定標準［J］.中華耳鼻喉科雜志，1998，33（3）：134.

［15］李明. 抗過敏中藥治療變應性鼻炎［J］. 江蘇中醫(yī)藥，2007，39（2）：5.

［16］Drake A J，Howells R J，Shield J P，et al.Symptomatic adrenal insufficiency presenting with hypoglycaemia in children with asthma receiving high dose inhaled fluticasone propionate［J］.BMJ，2002，324（2）：1 081-1 082.

［17］張羅，顧之燕.鼻用皮質類固醇安全性相關問題的研究進展［J］.中醫(yī)耳鼻喉頭頸外科雜志，2005，40（7）：552-556.

［18］張兵.鼻炎寧顆粒對過敏性鼻炎大鼠IL-4、IL-5和TNF-α含量的影響［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2008，10（11）：193-194.

［19］馮緯紜，周興瑋，洪元庚.過敏性鼻炎口服液對常年性變應性鼻炎 S-IgE 影響的研究［J］.四川中醫(yī)，2008，26（12）：110-111.

［20］田芳.中藥治療過敏性疾病的作用研究進展［J］.云南中醫(yī)學院學報，2001，24（3），15-18.