江國斌 方紅燕 蔡建明

溫州醫(yī)學(xué)院附屬浙江省臺州醫(yī)院路橋院區(qū)腫瘤外科，浙江 臺州318050

前哨淋巴結(jié)為區(qū)域組織中最先引流原發(fā)癌的淋巴結(jié)，對它進(jìn)行活檢能夠較準(zhǔn)確地預(yù)測區(qū)域淋巴結(jié)的狀態(tài)［1］。1998年， Kelemen等［2］首次報(bào)道了前哨淋巴結(jié)在甲狀腺腫瘤中的研究。前哨淋巴結(jié)活檢在指導(dǎo)甲狀腺癌的淋巴清掃手術(shù)中具有重要意義，其方法有多種，納米碳混懸液示蹤前哨淋巴結(jié)技術(shù)在胃癌、乳腺癌、結(jié)腸癌中有一定的研究，但在甲狀腺癌中的研究還處于相對空白階段。為了尋找一種新的甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)活檢方法，探討納米碳混懸液示蹤甲狀腺前哨淋巴結(jié)的可行性及有效性，并進(jìn)一步分析前哨淋巴結(jié)活檢在甲狀腺癌中的應(yīng)用價(jià)值。本研究嘗試以納米碳混懸液作為示蹤劑進(jìn)行甲狀腺乳頭狀癌前哨淋巴結(jié)活檢研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取我院2007—2009年臨床確診為甲狀腺癌的病例44例，除去1例術(shù)中冰凍排除甲狀腺癌的患者，43例患者中，其中女性33例，男性10例，年齡22～65歲，平均36.8歲，術(shù)后病理檢查均為甲狀腺乳頭狀癌。

1.2 前哨淋巴結(jié)活檢方法

常規(guī)顯露甲狀腺，注意不要損傷其被膜，并常規(guī)顯露喉返神經(jīng)并予以保護(hù)，用疫苗注射器抽取0.2 mL納米碳混懸液，注射至原發(fā)腫瘤及腫瘤四周，注射點(diǎn)選3～4點(diǎn)，每點(diǎn)注射約0.2 mL，總量0.5～1.0 mL，在3 min內(nèi)完成。為防滲漏針頭，在組織中潛行一段距離后再推注，取出針頭時(shí)用紗布輕壓穿刺點(diǎn)，推注速度宜慢，嚴(yán)禁注入血管。注畢5～10 min后即可觀察到前哨淋巴結(jié)。當(dāng)淋巴管及淋巴結(jié)被黑染時(shí)，該黑色的淋巴結(jié)即認(rèn)為是前哨淋巴結(jié)(圖1)。手術(shù)切除這些前哨淋巴結(jié)并單獨(dú)標(biāo)記送檢。在明確前哨淋巴結(jié)的性質(zhì)后，再決定是否進(jìn)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

圖1 VI區(qū)前哨淋巴結(jié)Fig.1 The sixth group of sentinel lymph node

2 結(jié) 果

43例患者中檢出前哨淋巴結(jié)40例，檢出率為93%，其中檢出1枚淋巴結(jié)者6例，檢出2枚淋巴結(jié)者8例，檢出3枚淋巴結(jié)者13例，4枚及以上淋巴結(jié)者13例，平均檢出2.83枚；前哨淋巴結(jié)位于中央?yún)^(qū)者30例，占75%(30/40)；位于頸靜脈區(qū)者10例，占25%(10/40)；檢出術(shù)中提示前哨淋巴結(jié)陽性者28例，28例術(shù)后病例提示26例有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，前哨淋巴結(jié)活檢靈敏度為92.9%(26/28)；準(zhǔn)確度為60.5%～88.4%(26/43～38/43)。

3 討 論

甲狀腺乳頭狀癌是分化良好的甲狀腺癌中最常見的一種，較早即能出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［3］。當(dāng)臨床上已經(jīng)出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，國內(nèi)外學(xué)者一致主張施行甲狀腺原發(fā)癌與轉(zhuǎn)移癌聯(lián)合根治切除術(shù)。但是對于頸部淋巴結(jié)陰性的甲狀腺乳頭狀癌患者，由于臨床影像學(xué)手段無法準(zhǔn)確診斷頸淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移，所以是否行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃，清掃范圍及手術(shù)時(shí)機(jī)等尚無統(tǒng)一意見，國內(nèi)外學(xué)者意見均有分歧。

如何擬定合理的個體化手術(shù)方案，進(jìn)行有針對性的淋巴結(jié)清掃，以期達(dá)到更好的手術(shù)效果，是目前所關(guān)注的熱點(diǎn)，也是甲狀腺前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的應(yīng)用及推廣的實(shí)際意義所在。筆者曾把頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)跟原發(fā)腫瘤一起作為原發(fā)灶進(jìn)行回顧性研究顯示，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性和陰性的患者，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4］，本研究顯示前哨淋巴結(jié)出現(xiàn)在Ⅵ區(qū)的占75%，部分前哨淋巴結(jié)出現(xiàn)在頸靜脈區(qū)，這種存在的差異跟腫瘤本身所在甲狀腺的位置有一定的關(guān)系。因此對于過去臨床頸部淋巴結(jié)陰性的分化型甲狀腺癌，通過單純檢查Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)即中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移來評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的這種觀點(diǎn)，我們需保持謹(jǐn)慎的態(tài)度。前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)應(yīng)用于頸部淋巴結(jié)陰性的甲狀腺乳頭狀癌患者是較好的解決上述問題的方法之一。前哨淋巴結(jié)是腫瘤原發(fā)灶的腫瘤細(xì)胞通過淋巴管引流最先到達(dá)的淋巴結(jié)，根據(jù)有無轉(zhuǎn)移可推斷區(qū)域淋巴結(jié)的組織病理狀態(tài)，從而明確腫瘤分期，進(jìn)而指導(dǎo)治療。

本組前哨淋巴結(jié)靈敏度為92.9%，準(zhǔn)確度為60.5%～88.4%，顯示使用納米碳標(biāo)示前哨淋巴結(jié)的檢測能準(zhǔn)確地反映頸部淋巴結(jié)的狀況，對甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷有較高的參考價(jià)值，可作為處理甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移問題的一種方法。這與國內(nèi)其他有關(guān)于甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)活檢得出的相關(guān)數(shù)據(jù)，靈敏度(66%～100%)，以及準(zhǔn)確度(80%～100%)基本符合［5］。前哨淋巴結(jié)活檢的方法主要有染色法、同位素法和聯(lián)合法。同位素法和聯(lián)合法因甲狀腺前哨淋巴結(jié)距離腫瘤很近，受到甲狀腺腫瘤及甲狀腺內(nèi)同位素干擾大，且需要特殊儀器，并具有放射性污染，其使用受到一定限制。目前國內(nèi)常見的染色法均采用亞甲藍(lán)及專利藍(lán)等藍(lán)染法。據(jù)國內(nèi)有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，亞甲藍(lán)及專利藍(lán)容易使周邊組織一塊藍(lán)染，從而影響前哨淋巴結(jié)的檢出，并且容易誤切甲狀旁腺［6］。

淋巴示蹤劑納米碳混懸注射液具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性，其團(tuán)粒直徑平均為150 nm。注射到腫瘤局部組織后，可被巨噬細(xì)胞吞噬。同時(shí)，由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為20～50 nm，而毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為120～500 nm，且基膜發(fā)育不完全，故納米碳不進(jìn)入血管，組織將納米碳注射到腫瘤邊緣迅速被巨噬細(xì)胞吞噬后，可轉(zhuǎn)移、滯留或集聚于淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)染成黑色，實(shí)現(xiàn)了腫瘤區(qū)域引流淋巴結(jié)的活體染色，達(dá)到示蹤淋巴結(jié)的目的。并且因?yàn)榧{米碳不進(jìn)入毛細(xì)血管，避免了大量組織被染色的缺點(diǎn)，同時(shí)它還具有在前哨淋巴結(jié)停留較長時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)。在我們所檢測的43例患者中，陽性淋巴結(jié)的檢出率、準(zhǔn)確率、靈敏度都很高，說明納米碳混懸液示蹤技術(shù)對明確甲狀腺乳頭狀癌是否進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃具有很好的指導(dǎo)意義。同時(shí)它為甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)活檢提供一個新的技術(shù)，并具有無放射污染，不需特殊設(shè)備，以及避免甲狀旁腺誤切等優(yōu)勢。

［1］ Cabana RM.An approach for the treatment of the penile carcinoma［J］.Cancer, 1977, 39(2): 456-466.

［2］ Kelemen PR,Van Herle AJ, Giuliano AE.Sentinel lymphadenectomy in thyroid malignant neoplasms［J］.Arch Surg, 1998, 133(3): 288-292.

［3］ 吳在德，吳肇漢，鄭樹, 等.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：313-316.

［4］ 江國斌，蔡建明，陶德友,等.甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的策略［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2008，17(3):356-357.

［5］ 賞金標(biāo)，王可敬.甲狀腺乳頭狀腺癌的前哨淋巴結(jié)研究［J］.國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2006，30(1)：33-48.

［6］ Haigh PI, GiulianoAE.Sentinel lymph node dissection for thyroid malignancy［J］.Recent Results Cancer Res, 2000,157(12): 201-205.