由繼輝 陸 洋

遼寧省人民醫(yī)院（110016）

呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指患者在建立人工氣道（氣管插管或切開）及機械通氣48h以后或撤機拔管后48h以內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎，是一種嚴重的院內(nèi)感染和并發(fā)癥，尤其是重癥監(jiān)護病房（ICU）內(nèi)常見感染之一[1]。因此，監(jiān)測ICU中病原菌分布情況及耐藥性變遷，可指導臨床正確應用抗生素，為防治VAP提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集遼寧省人民醫(yī)院2006年7月至2009年10月ICU住院患者中有創(chuàng)機械通氣≥48h患者共256例，發(fā)生VAP者97例，VAP的發(fā)生率為37.9%。其中男性69例，女性28例；年齡12～81歲，平均年齡（58.6±16.8）歲，≥65歲老年患者48例，占總數(shù)的49.5%。插管方式為經(jīng)口氣管插管及氣管切開。97例VAP患者基礎(chǔ)疾病分別為腦出血19例，急性心肌梗死心肺復蘇術(shù)后10例，肺心病呼吸衰竭11例，腦外傷24例，復合外傷9例，腦血栓、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心力衰竭各4例，一氧化碳中毒、重癥肌無力、急性重癥胰腺炎、DIC（失血性休克所致）、感染性休克、垂體瘤術(shù)后、肺癌術(shù)后各1例，腸梗阻術(shù)后1例。

1.2 診斷標準

有創(chuàng)機械通氣48h以上直至撤機拔管后48h以內(nèi)的患者，具備以下2項或2項以上表現(xiàn)判定為VAP：①發(fā)熱，體溫≥38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃；②周圍血中白細胞＞10×109/L或＜4×109/L；③膿性支氣管分泌物，涂片見白細胞＞25個/LP，鱗狀上皮＜10個/LP，培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌（連續(xù)2次培養(yǎng)陽性并分離到同一菌株）；④胸部X線檢查可見新的或進展性浸潤病灶[2]。

1.3 方法

經(jīng)氣管插管或氣管切開套管用無菌吸痰管或經(jīng)纖支鏡直視下吸取下呼吸道分泌物作為標本，分離到的臨床標本經(jīng)法國默里埃公司API微生物系統(tǒng)進行鑒定，細菌鑒定到種，連續(xù)2次培養(yǎng)出同一菌株被確定為病原菌。藥物敏感試驗采用紙片擴散法，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）檢測采用雙紙片協(xié)同試驗，結(jié)果按美國臨床實驗室標準委員會（NCCLS）（1999年版）的標準進行判斷。質(zhì)控菌株分別為大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923），均由衛(wèi)生部藥品生物制品檢定所提供。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件作統(tǒng)計學處理，用單因素分析篩選出具有統(tǒng)計學意義的因素，再通過后退法多元逐步Logistic回歸分析確定VAP的獨立危險因素。以P＜0.05作為有顯著性差異的判定標準。

2 結(jié) 果

2.1 VAP的病原菌分布

從97例VAP患者的下呼吸道分泌物中共分離到病原菌436株，以革蘭陰性桿菌為主，共334株，占總數(shù)的76.6%。其中大腸埃希菌106株、肺炎克雷伯桿菌86株、銅綠假單胞菌73株、陰溝腸桿菌19株，占革蘭陰性桿菌的85.0%。革蘭陽性球菌70株，占總數(shù)的16.1%，其中金黃色葡萄球菌58株。真菌共32株，占總數(shù)的7.3%。

2.2 病原菌對常用抗生素的敏感性

下呼吸道分離出的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌4種較多的病原菌對常用抗生素的耐藥性結(jié)果，見表1。大腸埃希菌對哌拉西林、頭孢唑林、萬古霉素分別為95.3%、77.4%、71.7%；肺炎克雷伯菌對哌拉西林、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶分別為88.4%、59.3%和55.8%；銅綠假單胞菌對慶大霉素、哌拉西林/三唑巴坦和氨曲南分別為45.2%、28.8%和26.0%；金黃色葡萄球菌對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢曲松和亞胺培南分別為39.7%、32.1%和32.1%。

表1 下呼吸道中分離病原菌對常用抗生素的耐藥率 （n，%）

3 討 論

VAP是在機械通氣過程中發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎，是機械通氣的主要并發(fā)癥，是醫(yī)院獲得性肺炎中最常見和最嚴重的感染，也是機械通氣患者死亡的主要原因。VAP可增加患者在ICU的住院時間、拔管失敗后的再插管率、病死率及住院費用。由于其發(fā)生率高，加之耐藥菌不斷產(chǎn)生，治療難度大，已越來越引起人們的重視。

VAP的病原菌譜取決于許多因素，如機械通氣時間的長短、患者的基礎(chǔ)疾病、以往應用的抗菌藥物等。一般早發(fā)性VAP（機械通氣≤4d）的病原菌為口咽部寄生菌群（如肺炎鏈球菌、肺炎桿菌、金黃色葡萄球菌及大腸桿菌等）。遲發(fā)性VAP（機械通氣＞4d）的病原菌多為革蘭陰性桿菌，在革蘭陰性桿菌中又以大腸埃希菌占第一位，其次分別為肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌，本研究結(jié)果統(tǒng)計證實了這一點；而大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌等非發(fā)酵革蘭陰性桿菌正是目前引起臨床感染最常見的病原菌[3]。在遲發(fā)性VAP除了革蘭陰性菌外，另一種較多的病原菌就是金黃色葡萄球菌。隨著廣譜抗生素的大量應用，這些細菌對常用抗生素的耐藥性也逐年增加，尤其是這些耐藥菌株引起的呼吸機相關(guān)性肺炎給臨床治療帶來了極大的困難。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌由于產(chǎn)生ESBLs，能夠水解3代頭孢菌素，耐藥性增加，對含酶抗生素如哌拉西林、頭孢唑林/頭孢哌酮-舒巴坦等喹諾酮類藥物具有較強的耐藥性；銅綠假單胞菌因其具有易定植、易變異、多耐藥，且能被誘導產(chǎn)酶等特點，對多種抗生素的耐藥性逐漸增高，對慶大霉素、哌拉西林/三唑巴坦和氨曲南的耐藥率相對較高，而對頭孢唑林、萬古霉素及頭孢曲松具有很強的敏感性；金黃色葡萄球菌對頭孢唑林和哌拉西林天然敏感，而對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢曲松和亞胺培南的耐藥性較高。本研究發(fā)現(xiàn)，亞胺培南仍為治療革蘭陰性桿菌引起感染最有效的抗菌藥物，但不同的細菌其敏感性差異較大，對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌敏感性高于非發(fā)酵菌；頭孢唑林和哌拉西林是治療革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌最為有效的抗生素。但是隨著抗生素臨床治療使用的增加，均表現(xiàn)出不同程度的耐藥性，所以必然需篩選出更多耐藥菌株。

因此，臨床醫(yī)師應及時了解呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌分布及耐藥情況，為合理使用抗生素提供客觀準確依據(jù)，避免抗菌藥物的大量和不合理用藥，避免抗菌藥物使用不當而誘導產(chǎn)生多重耐藥菌株，以便更加合理地控制感染。

[1] 陳亞紅,姚婉貞,王建麗.重癥監(jiān)護病房肺部真菌感染的診斷與治療[J] .中華結(jié)核和呼吸雜志,2004,27(3)：197-200.

[2] 萬獻堯.呼吸機相關(guān)性肺炎診治進展[J] .醫(yī)師進修雜志,2003,26(10)：3-5.

[3] 李小娟,賈剛.下呼吸道感染2518例致病菌變遷及敏感性藥物的選擇分析[J] .中國誤診學雜志,2007,7 (29) ： 7177-7178.