朱建東 陳余鈿 陳少杰 黃海濱 朱曉煒 董學(xué)凡

浙江省樂(lè)清市人民醫(yī)院外科，*超聲科，浙江 樂(lè)清 325600

甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）是指直徑≤10 mm的特殊類(lèi)型的甲狀腺癌，其中大多數(shù)為乳頭狀癌［1］。由于腫塊較小，又無(wú)明顯的臨床癥狀，故臨床診斷難度很大，如何發(fā)現(xiàn)并鑒別TMC是近期研究的一個(gè)熱點(diǎn)，對(duì)甲狀腺癌的臨床診治有重要意義。橫縱徑比值是超聲鑒別甲狀腺微小良性與惡性病變的一個(gè)新指標(biāo)，本文通過(guò)測(cè)定二維超聲下橫縱徑比值（transverse diameter-to-longitudinal diameter ratio of thyroid nodules，T/L），并與其他聲像圖特征對(duì)比，分析其是否對(duì)TMC有預(yù)測(cè)作用并與其他預(yù)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本院于2003年6月—2008年12月期間手術(shù)治療直徑≤10 mm甲狀腺微結(jié)節(jié)156例，其中男性31例，女性125例，年齡22～72歲，平均年齡42歲。

1.2 儀器和方法 采用菲利浦公司生產(chǎn)HDI5000型號(hào)彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10.0 MHZ，患者取仰臥位，頸部過(guò)伸，充分暴露頸部位，采用儀器特定的設(shè)置條件對(duì)灰階圖像上甲狀腺進(jìn)行檢查。首先行甲狀腺二維超聲掃描，確定病灶部位、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲強(qiáng)度及有無(wú)微小鈣化灶，并測(cè)定最大橫徑值（T）和最大縱徑值（L），計(jì)算T/L值。隨后采用彩色多普勒血流顯像觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流與分布情況，參考Rago推薦的方法將血流分為3種類(lèi)型［2］。Ⅰ型：無(wú)血流型；Ⅱ型：結(jié)節(jié)周邊可探及較豐富的血流信號(hào)，內(nèi)部無(wú)或少許血流信號(hào)；Ⅲ型：結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富而周邊少或無(wú)血流信號(hào)。所有患者進(jìn)行手術(shù)治療，并對(duì)切除組織進(jìn)行病理分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 采用SSPS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果 156例患者中，100例病理證實(shí)為甲狀腺微小癌，95例為乳頭狀癌，5例為濾泡狀癌，56例為其它良性病變。

2.2 甲狀腺微結(jié)節(jié)橫縱徑比值與甲狀腺微小癌的關(guān)系超聲下甲狀腺微結(jié)節(jié)T/L≥1診斷甲狀腺微小癌的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為86.4%，陰性預(yù)測(cè)值64.7%，特異度為78.6%，敏感度為76.0%，診斷準(zhǔn)確率為76.9%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果：χ2值43.476，P＜0.05，提示T/L≥1對(duì)預(yù)測(cè)甲狀腺微小癌，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如表1所示。

表1 甲狀腺微結(jié)節(jié)橫縱徑比值與甲狀腺微小癌的關(guān)系Tab.1 The relationship between transverse diameter-tolongitudinal diameter ratio (T/L) of the thyroid micro-nodule and the thyroid microcarcinoma.

2.3 甲狀腺微結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、回聲強(qiáng)度、血流、微小鈣化與甲狀腺微小癌的關(guān)系 超聲下甲狀腺微結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、回聲強(qiáng)度、血流、微小鈣化診斷甲狀腺微小癌的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為85.3%、92.% 、72%、91.0%和83.1%，陰性預(yù)測(cè)值分別為52.3%、64.1%、67.7%、56.2%和61.2%，特異度分別為82.1%、89.3%、37.5%、89.3%和73.2%，敏感度分別為58.0%、72.0%、90.0%、61.0%和74.0%，診斷準(zhǔn)確率分別為66.7%、84.6%、71.2%、71.2%和73.7%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示甲狀腺微結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、回聲強(qiáng)度、血流和微小鈣化對(duì)預(yù)測(cè)甲狀腺微小癌良惡性具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表2）。

2.4 甲狀腺微結(jié)節(jié)的T/L值與形態(tài)、邊界、回聲強(qiáng)度、血流、微小鈣化在預(yù)測(cè)甲狀腺微小癌中的比較 在預(yù)測(cè)甲狀腺微小癌中回聲強(qiáng)度優(yōu)于T/L值（χ2=6.945，P＜0.01），但T/L值的特異度（78.6%）明顯高于回聲強(qiáng)度（37.5%）；橫縱徑比值優(yōu)于結(jié)節(jié)形態(tài)（χ2=7.327, P＜0.01），及結(jié)節(jié)內(nèi)部血流（χ2=5.214，P＜0.05）；在預(yù)測(cè)甲狀腺微小癌中結(jié)節(jié)T/L值與結(jié)節(jié)邊界、微小鈣化無(wú)明顯差異（P＞0.05，表3）。

表2 甲狀腺微結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、回聲強(qiáng)度、血流、微小鈣化與甲狀腺微小癌的關(guān)系Tab.2 The relationship between shape, margin, echogenicity,doppler and microcalcification of the thyroid micro-nodule and the thyroid microcarcinoma

表3 甲狀腺微結(jié)節(jié)T/L值與形態(tài)、邊界、回聲強(qiáng)度、血流、微小鈣化在預(yù)測(cè)甲狀腺微小癌中的比較Tab.3 The comparison between T/L and shape, margin,echogenicity, doppler and microcalcification of the thyroid micronodule in the prediction for the thyroid microcarcinoma

3 討 論

目前在發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌后，很難預(yù)測(cè)其臨床生物學(xué)特征，故大多學(xué)者主張應(yīng)予手術(shù)治療［3］。而甲狀腺良性微小病變，無(wú)需特殊治療，僅需要臨床隨診。因此對(duì)于直徑≤10 mm的甲狀腺病灶的診斷，為臨床醫(yī)生選擇合理的治療方案提供依據(jù)，成為重要問(wèn)題。由于甲狀腺微小癌病灶小，且多位于甲狀腺中甚至背側(cè)被膜外，早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此臨床上觸診常難以發(fā)現(xiàn)，誤診漏診率高。甲狀腺微小癌的診斷一直是臨床難題，在甲狀腺的無(wú)創(chuàng)檢查方法中，包括核素掃描、X線、CT和MRI等對(duì)甲狀腺微結(jié)節(jié)的診斷有一定幫助，但似乎尚不具有簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、效益價(jià)值比高的特點(diǎn)，目前超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺0.2 cm～0.3 cm微小結(jié)節(jié)，且簡(jiǎn)便、效益價(jià)值比高，因此對(duì)于甲狀腺微小病變本身而言，超聲是首選也是最佳檢查手段。

本研究發(fā)現(xiàn)，T/L≥1對(duì)預(yù)測(cè)甲狀腺微小癌具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能與微小癌的無(wú)規(guī)則生長(zhǎng)方式有關(guān)，微小癌往往克服了甲狀腺包膜的張力壓迫作用呈橫向生長(zhǎng)，超聲圖上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)飽滿，T/L≥1，呈橫向橢圓形，與氣管成垂直形圖，而常見(jiàn)良性結(jié)節(jié)則呈縱向橢圓形。

本組中TMC和甲狀腺微小良性病變?cè)谛螒B(tài)、邊界、回聲強(qiáng)度、微小鈣化及血流信號(hào)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。TMC典型的聲像圖特征為低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，常伴有微小鈣化，血流分布以內(nèi)部豐富血流為主［4］。其中微小鈣化是較為特異的征象，秦茜淼等［5］報(bào)道高頻聲像圖中的鈣化是診斷甲狀腺癌的一個(gè)特異度指標(biāo)，鈣化的形式對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別幫助不大，而微鈣化是乳頭狀癌的一個(gè)特征性表現(xiàn)。據(jù)報(bào)道甲狀腺B超如發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)伴有微小鈣化，則高度提示惡性可能，其準(zhǔn)確率可達(dá)76%［6］。同時(shí)超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部的鈣化可預(yù)告臨床醫(yī)師高度警惕惡性的可能［7-8］。

本研究中發(fā)現(xiàn)在預(yù)測(cè)甲狀腺微小癌的各項(xiàng)超聲指標(biāo)中回聲強(qiáng)度優(yōu)于T/L值（χ2=6.945，P＜0.01），但T/L值的特異度（78.6%）明顯高于回聲強(qiáng)度（37.5%）；橫縱徑比值優(yōu)于結(jié)節(jié)形態(tài)（χ2=7.327, P＜0.01）及結(jié)節(jié)內(nèi)部血流（χ2=5.214，P＜0.05）；在預(yù)測(cè)甲狀腺微小癌中結(jié)節(jié)橫縱徑比值與結(jié)節(jié)邊界、微小鈣化無(wú)明顯差異（P＞0.05）。提示超聲預(yù)測(cè)甲狀腺微小癌的各項(xiàng)指標(biāo)中T/L≥1、結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則及微小鈣化與其他指標(biāo)相比，更具診斷價(jià)值。

綜上所述， T/L≥1在超聲診斷甲狀腺微小癌中是一個(gè)較特異、敏感的指標(biāo)。但作為一種影像學(xué)方法，超聲成像的假陽(yáng)性、假陰性難以完全避免，同時(shí)超聲成像的操作依賴性非常大，故單憑T/L≥1去診斷甲狀腺微小癌是片面的。因此在診斷甲狀腺微小癌時(shí)，T/L與其他聲像圖指標(biāo)一起，緊密結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他檢查方法如：超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢等，綜合判斷，才能更好的、更準(zhǔn)確的診斷甲狀腺微小癌。

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