閆盈濱，閆中亮，呂中陽(yáng)

(1.哈爾濱市天馬血液病中醫(yī)研究所，黑龍江 哈爾濱 150016;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA，簡(jiǎn)稱“再障”)是由化學(xué)、物理、生物因素及不明原因引起的造血干細(xì)胞和造血微環(huán)境損傷，以及免疫異常等致使骨髓造血功能部分或全部衰竭的疾病。本研究通過(guò)六味地黃丸(北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠，批號(hào):3072472)對(duì)再障患者EPO、SCF細(xì)胞因子活性的影響，進(jìn)而評(píng)估該藥對(duì)再障的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇60例2005年3月～2005年12月在我院血液科住院慢性再障患者，總計(jì)60例，中醫(yī)證型為腎陰虛。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組30例，對(duì)照組30例。另取健康人骨髓10例作為正常組。兩組患者性別、年齡、病程、骨髓增生度等的分布情況基本一致，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 慢性再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］參照張之南主編《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》(第2版)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值下降，血紅蛋白下降緩慢;②骨髓象示:兩到三系全血細(xì)胞減少;至少一個(gè)部位增生不良;如增生良好紅系常有晚幼紅細(xì)胞比例升高;巨核細(xì)胞明顯減少。骨髓小粒中脂肪細(xì)胞及非造血細(xì)胞增多;③臨床發(fā)病緩慢，出血感染輕，一般無(wú)脾腫大;④能除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病，如骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化、急性造血功能停滯、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、急性白血病、惡性組織細(xì)胞增多癥等;⑤一般抗貧血藥物治療無(wú)效;⑥能隨訪，依從性好。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠期或哺乳期婦女;②曾有可能引起繼發(fā)性疾病史或藥物史;③嚴(yán)重不可控制的出血;④嚴(yán)重不可控制的感染;⑤主要器官功能衰竭，如失常的心肺功能衰竭;⑥同時(shí)合并有未治愈的第二種血液病或其他惡性疾病。

1.3 中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)

參見1989年大連全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合血液病專業(yè)委員會(huì)第三屆第二次學(xué)術(shù)會(huì)議制定標(biāo)準(zhǔn)。腎陰虛型:低熱、盜汗、眩暈耳鳴、手足心熱、口渴咽干思飲、失眠多夢(mèng)、出血明顯、常有感染、舌紅、苔少、脈細(xì)數(shù)。

1.4 治療方法

兩組慢性再障患者均停用其他治療再障的藥物2周后進(jìn)行觀察。治療組給予六味地黃丸，1次1丸，每日兩次;同時(shí)口服康力龍2mg，每日3次。3個(gè)月為1個(gè)療程，2個(gè)療程后作療效判定。對(duì)照組給予康力龍2mg，每日3次，口服，3個(gè)月為1個(gè)療程，2個(gè)療程后作療效判定。兩組患者治療期間，均配合對(duì)癥支持治療，如合并細(xì)菌感染者，及時(shí)應(yīng)用抗生素控制感染;血紅蛋白低于45g·L－1，臨床貧血癥狀明顯者，給予間斷輸血;出血嚴(yán)重者給予止血藥或輸注濃集血小板。每周復(fù)查血常規(guī)1次，1～2個(gè)月復(fù)查肝功1次，治療前后各做骨髓穿刺1次。正常組僅抽取骨髓標(biāo)本，不作任何處理。

1.5 療效判定

1.5.1 癥狀計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)［2］

頭暈、乏力、耳鳴、自汗、潮熱盜汗、腰膝酸軟、發(fā)熱、手足心熱、失眠多夢(mèng)、咽干口渴、小便短赤、便干。上述癥狀中沒(méi)有感覺(jué)，計(jì)0分;稍有感覺(jué)，計(jì)1分;感覺(jué)較重，但可耐受，計(jì)2分;感覺(jué)嚴(yán)重，不可耐受，計(jì)3分。

1.5.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.2.1 西醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)［1］參照張之南主編《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》(第二版)。分為基本治愈、緩解、明顯進(jìn)步、無(wú)效。

①基本治愈:貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白男達(dá)120g·L－1，女達(dá) 100g·L－1，白細(xì)胞達(dá) 4 ×109個(gè)·L－1，血小板達(dá) 80 ×109個(gè)·L－1，隨訪 1 年以上未復(fù)發(fā)。②緩解:貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白男達(dá)120g·L－1，女達(dá) 100g·L－1，白細(xì)胞達(dá) 3.5 ×109個(gè)·L－1左右，血小板也有一定程度增加，隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步。③明顯進(jìn)步:貧血和出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，血紅蛋白較治療前1個(gè)月內(nèi)常見值增長(zhǎng)30g·L－1以上，并能維持3個(gè)月。判斷以上三項(xiàng)療效標(biāo)準(zhǔn)者，均應(yīng)3個(gè)月內(nèi)不輸血。④無(wú)效:經(jīng)充分治療后，癥狀、血象未達(dá)明顯進(jìn)步。

1.5.2.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］

①臨床痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%;②顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%;③有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%;④無(wú)效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。

計(jì)算公式(尼莫地平法):［(治療前積分－治療后積分)÷治療前積分］×100%。

1.5.3 安全性指標(biāo)

于治療前后各檢查1次血、尿、便常規(guī)，心(含心電圖)、肝、腎功能，并隨時(shí)記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況、采取的措施及轉(zhuǎn)歸。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用單因素方差分析及t檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用Ridit分析。均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

2.1.1 治療組、對(duì)照組總療效比較 結(jié)果見表1。

表1 治療組、對(duì)照組總療效比較［n(%)］

經(jīng)Ridit分析，兩組間有顯著性差異(u=2.3521，P<0.05)。

2.1.2 治療組、對(duì)照組患者癥狀平均積分比較 結(jié)果見表2。

表2 治療組、對(duì)照組患者癥狀平均積分比較

2.1.3 治療組、對(duì)照組中醫(yī)證候療效比較 結(jié)果見表3。

表3 治療組、對(duì)照組中醫(yī)證候療效比較［n(%)］

經(jīng) Ridit分析，兩組之間有顯著性差異(u=2.4962，P<0.05)。

2.1.4 治療組、對(duì)照組治療前后WBC、Hb、PLT變化

兩組患者外周血WBC、Hb、PLT治療后明顯升高，與治療前比較有顯著性差異。

2.1.5 治療組、對(duì)照組治療前后骨髓增生度的變化

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組患者治療后骨髓增生情況較治療前改善，治療組有非常顯著性差異。

2.1.6 治療組、對(duì)照組治療前后BMMNC體外誘生EPO、SCF水平比較

治療組、對(duì)照組治療前BMMNC體外誘生EPO、SCF水平明顯低于正常組;治療后BMMNC體外誘生EPO、SCF水平升高，與治療前相比有非常顯著性差異;治療后治療組BMMNC體外誘生EPO、SCF水平與對(duì)照組無(wú)顯著性差。治療后BMMNC體外誘生EPO、SCF水平與正常相比仍有非常顯著性差異。

2.2 安全性指標(biāo)結(jié)果分析

對(duì)兩組患者的安全性指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組患者均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

細(xì)胞因子由造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)或炎癥反應(yīng)中的活化細(xì)胞產(chǎn)生，能調(diào)節(jié)細(xì)胞分化增殖和誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)揮功能，是高活性多功能的多肽、蛋白質(zhì)或糖蛋白，有特異的受體。近年來(lái)，隨著對(duì)正常造血調(diào)控的認(rèn)識(shí)，越來(lái)越多的學(xué)者提出，由T淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)引起的造血組織損傷及多種與造血有關(guān)的正負(fù)調(diào)控因子分泌異常，在再障的發(fā)生、發(fā)展及臨床轉(zhuǎn)歸中起著重要作用［3，4］。

SCF主要由正?；|(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生。其受體C－kit是早期髓系細(xì)胞的表面標(biāo)志，與其配體相結(jié)合對(duì)造血干/祖細(xì)胞起支持作用。SCF直接對(duì)造血干細(xì)胞及早期祖細(xì)胞的生存、增殖、分化和粘附及骨髓微環(huán)境起著關(guān)鍵作用。SCF可協(xié)同多種造血生長(zhǎng)因子促進(jìn)早期祖細(xì)胞生成定向祖細(xì)胞，使其集落數(shù)增加，體積增大。對(duì)于再障患者SCF水平，目前文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一。Kojima等［5］測(cè)定再障患者SCF水平與正常人比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亦有測(cè)定再障患者血漿SCF及可溶性C－kit受體的含量明顯低于正常對(duì)照組［6，7］。本實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，慢性再障患者治療前SCF分泌水平較正常人低下，經(jīng)六味地黃丸治療后，SCF分泌水平有明顯提高。

EPO是一種刺激紅系造血的激素，能促進(jìn)紅細(xì)胞的增殖、分化、成熟，又稱為紅系造血刺激因子(ESF)。其水平除與缺氧、Hb的水平有關(guān)外，還與骨髓紅系細(xì)胞生成的功能密切相關(guān)。早期BFU－E表面的EPO受體很少，晚期BFU－E對(duì)EPO有反應(yīng);CFU－E是骨髓中對(duì)EPO反應(yīng)的主要細(xì)胞;后期的紅細(xì)胞樣細(xì)胞和母紅細(xì)胞都表達(dá)EPO受體，可接受EPO刺激進(jìn)一步增殖分化;成熟的紅細(xì)胞不再結(jié)合EPO。于氏等［8］的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，以補(bǔ)腎為主的中藥可刺激免疫介導(dǎo)型再障小鼠CFU－E、BFU－E的形成，從而促進(jìn)紅系造血組細(xì)胞的增殖、分化。本研究結(jié)果表明，再障患者骨髓EPO水平明顯低于正常對(duì)照組，分析可能與再障患者骨髓微環(huán)境損傷導(dǎo)致分泌量下降有關(guān)。

以上研究結(jié)果顯示，六味地黃丸可使慢性再障患者BMMNC體外誘生EPO、SCF水平升高，通過(guò)促進(jìn)上述造血調(diào)控因子的分泌，促進(jìn)紅系造血祖細(xì)胞、粒系造血祖細(xì)胞和早期造血干細(xì)胞的定向增殖、發(fā)育，糾正部分免疫紊亂狀態(tài)，從而改善了骨髓造血功能。故而可升高慢性再障患者的WBC、Hb、PLT，患者的骨髓象由增生低下變?yōu)樵錾钴S，能明顯改善患者的貧血、出血、感染等臨床癥狀，有利于再障患者的臨床癥狀改善和造血機(jī)能的恢復(fù)，具有較好的臨床療效。

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