項(xiàng)志鳳，田愛林，孟憲萍

(河北省玉田縣醫(yī)院兒科，河北 唐山 064100)

胎糞吸入綜合征是致新生兒死亡的一種常見疾病，病死率為4.2～28.0%。肺表面活性物質(zhì)作為防治早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的特效藥，已為臨床兒科醫(yī)生所接受[1]。隨著研究的深入，外源性肺表面活性物質(zhì)替代療法不僅在原發(fā)性肺表面活性物質(zhì)缺乏的疾病治療中應(yīng)用，而且在繼發(fā)性肺表面活性物質(zhì)缺乏的各種疾病中也越來(lái)越被臨床關(guān)注[2]。筆者使用支氣管沖洗聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療10例新生兒重癥胎糞吸入綜合征，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇胎糞吸入綜合征患兒10例，其中男7例，女3例;胎齡36～43周;體重2 450～4 000 g;宮內(nèi)窘迫8例;產(chǎn)時(shí)窒息6例，其中重度窒息2例，輕度窒息4例;早產(chǎn)兒1例，足月兒6例，過(guò)期產(chǎn)兒3例。診斷均符合診斷標(biāo)準(zhǔn):氣管內(nèi)吸出含胎糞的羊水;呼吸窘迫，出生不久即有呼吸困難，伴呻吟、青紫明顯;X線胸片有典型重癥胎糞吸入綜合征表現(xiàn)，即兩肺有廣泛的粗顆粒陰影或斑片狀云絮影，透亮的泡型氣腫及肺氣腫[3]。

1.2 治療方法

患兒入院后均給予氣管插管，先吸凈口、咽、喉氣管內(nèi)胎糞等對(duì)癥治療，患兒取側(cè)臥位，用生理鹽水1 mL滴入氣管內(nèi)，復(fù)蘇囊加壓給氧，拍背吸痰;以同樣方法沖洗另一側(cè)，每隔15 min重復(fù)1次，直至吸凈為止。之后予外源性肺表面活性物質(zhì)(商品名固爾蘇，意大利凱西制藥公司)100～200 mg/kg，氣管內(nèi)給藥，同時(shí)用氣囊加壓給氧維持血氧飽和度大于90%達(dá)1 min，用后持續(xù)接呼吸機(jī)通氣并觀察，并給予常規(guī)保暖、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

全程觀察患兒生命體征、吸入氧濃度(FiO2)，氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧飽和度(SaO2)、血pH、呼吸機(jī)使用時(shí)間、出院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

治療前后肺氧合功能和機(jī)械通氣參數(shù)變化比較見表1。呼吸機(jī)使用時(shí)間最短1 d，最長(zhǎng)5 d，平均3.5 d;住院天數(shù)最短2 d，最長(zhǎng)17 d，平均12 d;治愈出院9例，自動(dòng)放棄1例。

3 討論

胎糞吸入綜合征主要發(fā)生在足月和過(guò)期產(chǎn)兒中，是由于胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時(shí)窒息排出胎糞，胎糞被吸入支氣管，細(xì)支氣管產(chǎn)生階段性肺不張、局限性肺氣腫，使肺順應(yīng)性降低，肺的通氣血流比例失調(diào)，影響氣體交換，造成低氧血癥及酸中毒。另外，胎糞中脂質(zhì)等化學(xué)物質(zhì)刺激可產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，使肺損傷更為嚴(yán)重。胎糞吸入綜合征是新生兒中一種威脅生命的嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，可引起多種并發(fā)癥，包括呼吸衰竭、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、急性呼吸窘迫綜合征、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)損害，從而導(dǎo)致極高的死亡率。胎糞吸入后繼發(fā)的肺部病變可能有許多原因，包括氣道機(jī)械阻塞化學(xué)性肺炎、肺表面活性物質(zhì)抑制和窒息損傷[1]。支氣管－肺泡灌洗是近20年來(lái)在支氣管鏡檢查術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)。近年來(lái)，隨著呼吸機(jī)在新生兒醫(yī)學(xué)的廣泛應(yīng)用及新生兒新法復(fù)蘇的推廣，逐漸開展了支氣管鏡下或氣管插管下支氣管灌洗技術(shù)。在新生兒臨床上，通常采用氣管插管進(jìn)行氣管－支氣管吸引和沖洗，而清除呼吸道胎糞是治療胎糞吸入綜合征的重要措施。我科采用氣道沖洗技術(shù)洗凈肺內(nèi)胎糞，解除阻塞，改善通氣血流比值，減輕化學(xué)性炎癥，從而達(dá)到良好的治療效果。但胎糞黏稠不易洗出，且肺內(nèi)沖洗可能使肺表面活性物質(zhì)減少，肺順應(yīng)性降低，形成繼發(fā)性呼吸窘迫綜合征[4]。同時(shí)，胎糞吸入后由于缺氧、酸中毒等會(huì)損害肺血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞，肺泡Ⅱ型細(xì)胞受損，會(huì)使肺表面活性物質(zhì)合成減少，肺泡萎陷，肺透明膜形成[5]。Schrama等[6]證明了胎糞中存在磷酸酶A2，它可以抑制肺表面活性物質(zhì)活性，且被抑制程度與胎糞量呈正相關(guān);肺內(nèi)化學(xué)性炎癥及炎癥代謝產(chǎn)物對(duì)肺表面活性物質(zhì)有抑制作用;外源性肺表面活性物質(zhì)可降低肺泡液－氣界面的表面張力，防止肺泡萎縮，增加肺的順應(yīng)性改善肺的氧合功能，保持肺泡干燥而防止肺水腫，保持肺泡上皮細(xì)胞通透性的完整性，維持小氣道完整性，增加纖毛功能和協(xié)助吞噬細(xì)胞發(fā)揮抗病毒和細(xì)菌感染的作用[2]。肺表面活性物質(zhì)能有效改善胎糞吸入綜合征引起的氣體彌散不足、肺不張、肺透明膜形成等，作用機(jī)制可能是通過(guò)抑制淋巴細(xì)胞表面受體選擇，從而抑制細(xì)胞內(nèi)一些特定蛋白的淋巴細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)傳導(dǎo)過(guò)程[7]。肺表面活性物質(zhì)治療胎糞吸入綜合征可降低表面張力、提高肺順應(yīng)性、擴(kuò)張肺泡、改善肺氧合功能，從而促進(jìn)康復(fù)、改善預(yù)后。而我科采用支氣管沖洗后給予外源性肺表面活性物質(zhì)治療胎糞吸入綜合征，可減少并發(fā)癥，減輕病情，縮短使用呼吸機(jī)時(shí)間，降低病死率。

表1 患兒治療前后肺氧合功能和機(jī)械通氣參數(shù)變化比較(±s)

表1 患兒治療前后肺氧合功能和機(jī)械通氣參數(shù)變化比較(±s)

注:與用藥前比較，＊P ＜0.01。

用藥后監(jiān)測(cè)指標(biāo) 用藥前PaO2(kPa)PaCO2(kPa)pH FiO2(%)SaO2(%)42.23 ± 8.74 76.25 ± 13.12 7.19 ± 0.12 0.68 ± 0.12 67.85 ± 12.17 2 h 55.75 ± 3.24＊58.73 ± 12.31＊7.26 ± 0.13 0.58 ± 0.13＊75.25 ± 13.25＊6 h 68.25 ± 9.37＊39.75 ± 9.45＊7.38 ± 0.05＊0.38 ± 0.25＊89.25 ± 5.35＊

[1]刁繼光，邱燕玲，鄒浪平，等.應(yīng)用保護(hù)性機(jī)械通氣策略治療新生兒胎糞吸入綜合癥臨床研究[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2006，4(6):645－646.

[2]尹小蕾，李 棟.肺表面活性物質(zhì)臨床應(yīng)用情況[J].上海醫(yī)藥，2006，27(9):413－414.

[3]金漢珍，黃德珉，宮希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第3版.北京:人民出版社，2003:429－433.

[4]應(yīng)少華，王廣州，侯新鳳.機(jī)械通氣聯(lián)合肺沖洗治療新生兒胎糞吸入綜合癥50例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6(11):2 168－2 169.

[5]向建文，陳浪輝，陳運(yùn)彬.肺表面活性物質(zhì)治療新生兒重癥胎糞吸入綜合癥的療效[J].廣東醫(yī)學(xué)，2005，26(6):817－818.

[6]Schrama AJ， Beanfort AJ， Suku YR， et al.phospholipase A2 is present in meconiu m and inhibit activiy of pul monary surfactant;an in vitrostudy Acta paediaty，2001，90(4):412 － 412.

[7]張國(guó)成，孫 新.胎糞吸入綜合癥的診斷和治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2003，18(6):418.