陳金仁

（南京大學(xué) 商學(xué)院，南京 210046）

醫(yī)療開支上漲的影響因素：分析框架及文獻(xiàn)評述

陳金仁

（南京大學(xué) 商學(xué)院，南京 210046）

醫(yī)療開支上漲是世界性趨勢，厘清醫(yī)療支出影響因素是醫(yī)療體制改革的基礎(chǔ)性工作，也是新醫(yī)改的重點(diǎn)。文章基于Grossman健康資本理論模型，引入醫(yī)療需求函數(shù)，推導(dǎo)出影響最優(yōu)醫(yī)療服務(wù)需求的五項(xiàng)關(guān)鍵因素：收入水平、人均壽命、費(fèi)用分擔(dān)、供給誘導(dǎo)需求和技術(shù)進(jìn)步。筆者認(rèn)為，確定適宜的醫(yī)療技術(shù)是我國未來醫(yī)改的重要內(nèi)容。

醫(yī)療支出；Grossman模型；醫(yī)療改革

0 引言

“看病難，看病貴”，是我國醫(yī)療體制改革著力解決的兩大關(guān)鍵問題。我國新醫(yī)改力圖通過如下兩個重要舉措解決“看病貴”問題：一是管制藥品價(jià)格?！敖一舅幬镏贫取保盎舅幬飳?shí)行公開招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送，減少中間環(huán)節(jié)”。二是實(shí)行全民醫(yī)保。這一措施被認(rèn)為是緩解“看病貴”頑疾的良藥，體現(xiàn)了執(zhí)政黨關(guān)注民生，構(gòu)建和諧社會的理念，也贏得了社會廣泛的贊譽(yù)。

但是需要指出的是，這些做法的主要作用，集中于改變醫(yī)療費(fèi)用在不同利益主體之間的分擔(dān)份額；一般而言，不能有效解決醫(yī)療開支絕對增長問題。醫(yī)療費(fèi)用上漲給醫(yī)保體系帶來的沖擊是世界性難題。從醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重來看，無論發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，支出水平均呈現(xiàn)上漲趨勢，發(fā)達(dá)國家支出比例甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我國。如2007年我國衛(wèi)生總費(fèi)用為11289.5億元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的比重為4.52%，而發(fā)達(dá)國家大都在10%左右，美國甚至高達(dá)15%。顯然在普遍增長醫(yī)療支出背后隱含了共同驅(qū)動力量，什么因素導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用上漲，是醫(yī)改制度設(shè)計(jì)中一個迫切需要回答的問題。只有確定了影響醫(yī)療支出增長的因素，在控制并管理總費(fèi)用的基礎(chǔ)上實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)才能保障醫(yī)保制度的可持續(xù)性。

本文希望構(gòu)建決定醫(yī)療支出影響因素的理論框架，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合對國外實(shí)證研究文獻(xiàn)的回顧，探討影響醫(yī)療費(fèi)用開支的主要因素并提出相應(yīng)政策建議。

1 醫(yī)療支出的分析框架

本節(jié)通過建立模型描述消費(fèi)者健康資本積累與最優(yōu)醫(yī)療需求。Grossman(1972)提出的醫(yī)療需求理論模型為后續(xù)研究奠定了基礎(chǔ)，本文采用Grossman模型的動態(tài)形式，假設(shè)消費(fèi)者追求效用貼現(xiàn)值總和最大化，因此有：

方程（1）中u(ct)為商品消費(fèi)ct的效用函數(shù)，在滿足約束條件（2）個人資本積累方程時(shí)實(shí)現(xiàn)效用最大化。d(λ，ω)是在Grossman模型框架內(nèi)增加的醫(yī)療需求函數(shù)，它與l(ht)一起進(jìn)入個人資本積累方程。個人資本積累中的收入流量以F(kt，1-lh+l(ht)d(λ，ω)表示，若將全部時(shí)間視為 1，則可分為：健康投入的時(shí)間lh、為工作投入的時(shí)間lw以及患病損失時(shí)間l(ht)。l(ht)表示因健康而損失的時(shí)間，損失時(shí)間與健康資本存量ht有關(guān)，顯然健康資本存量較高則損失相應(yīng)較少。δk、δh為資本折舊率和健康資本折舊。健康資本折舊率與人口學(xué)特征有關(guān)，如年齡、教育、生活方式等等；τωt表示使用醫(yī)療服務(wù)時(shí)個人分擔(dān)的部分。同時(shí)有符合Cobb-Douglas形式的健康資本積累方程和資本生產(chǎn)方程。 由此由現(xiàn)值漢密爾頓函數(shù)可解出：

在此框架內(nèi)可討論價(jià)格不變時(shí)需求方因素與醫(yī)療支出之間的關(guān)系。由健康生產(chǎn)函數(shù)可知?h/?lh＞0，因lh＞0，因此若要提高健康資本存量勢必增加醫(yī)療服務(wù)需求，我們將在這個模型的框架內(nèi)討論影響醫(yī)療開支的因素。

2 醫(yī)療支出的影響因素及相關(guān)文獻(xiàn)評述

2.1 收入水平與衛(wèi)生支出

推論 1：由于?h/?lh＞0，而?d?l/?lh＞0，因此 h 增加則 d 增加。

推論1表明，居民收入增加后更希望提高其健康資本存量，因此收入水平增加通過增加健康資本存量而提高對醫(yī)療服務(wù)需求。Grossman（1972）認(rèn)為健康作為消費(fèi)品直接影響到人們的效用，此外健康作為投資品，健康資本增加可以有更多的可利用時(shí)間獲取收益，所以收入水平提高必然增加對健康投資。本文模型結(jié)論與之一致。Hansen and King（1996）研究表明，一方面衛(wèi)生支出是人均GDP的函數(shù)，另一方面，非收入變量可能是錯誤確定的解釋變量，這些時(shí)間序列的不穩(wěn)定性可能違反OLS回歸的經(jīng)典假設(shè)。Hall.et.al（2007）分析了醫(yī)療支出占GDP比重為何持續(xù)不斷上升。他們認(rèn)為經(jīng)濟(jì)增長是醫(yī)療支出占GDP比重之所以持續(xù)上升的主要原因。如果消費(fèi)者醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的邊際效用遞減速度大于醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)力報(bào)酬遞減速度，隨著收入增加，醫(yī)療支出占GDP的比重會隨之上升，預(yù)計(jì)到2050年美國醫(yī)療支出占GDP的比重將達(dá)到30%。Mohamed（2009）使用面板門檻回歸模型，估計(jì)了17個OECD國家1975～2003間人均GDP與人均衛(wèi)生支出之間的彈性，估計(jì)結(jié)果表明衛(wèi)生相對收入是必需品而非奢侈品，使用不同模型估計(jì)的所有國家的平均彈性約為0.858、0.859和0.778，而且在不同國家之間呈非線性變化。

2.2 健康折舊率與衛(wèi)生支出

推論2： 由于?d?l/?lh＞0， 因此加速健康資本折舊時(shí)則 d增加。

考慮到人在患病時(shí)，健康資本折舊速度加快。因此那些致人患病的因素將增加醫(yī)療服務(wù)需求，以維持健康資本存量在最優(yōu)水平上，這一結(jié)論與Grossman(1972)一致。通常在實(shí)證中將之視為老齡化，年齡增加表明健康資本折舊率的提高，使消費(fèi)者必須增加投資彌補(bǔ)健康資本存量的不足，因此消費(fèi)者對醫(yī)療服務(wù)的需求會隨著健康資本折舊率（年齡）的提高而增加。盡管健康折舊率對于醫(yī)療支出的影響得到公認(rèn)，但在實(shí)踐中使用何種指標(biāo)表示健康資本折舊率卻存在爭議。早期研究使用老齡化，即65歲以上老人占總?cè)丝诒戎乇硎菊叟f率，但在估計(jì)中發(fā)現(xiàn)效果不盡如人意。Laurence et.al（2005）估計(jì)了10個國家1970～2002年期間年齡-衛(wèi)生支出增長情況。在他的研究中，美國年齡-人均支出增長在75歲及以上增長較快，是50～64歲參考年齡組的8～12倍，而在瑞典、德國、西班牙和奧地利大約為2倍左右，其余國家大約在4～8 倍之間。 Zweifel et.al（1999）使用 1983～1994 瑞士衛(wèi)生成本數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，盡管實(shí)際年齡變量在統(tǒng)計(jì)意義上顯著，但對模型影響較小；如果用瀕死期的醫(yī)療成本替代老齡化解釋醫(yī)療費(fèi)用支出增加，更具有解釋力。他指出年齡和衛(wèi)生支出之間的關(guān)系具有欺騙性，這一結(jié)果來自如下事實(shí)：隨年齡增加的死亡概率伴隨著較高的死亡成本。根據(jù)這一分析，衛(wèi)生支出應(yīng)當(dāng)僅與死亡變量而不是與年齡有關(guān)。

2.3 自付比例與衛(wèi)生支出

推論3：個體分擔(dān)比例τ越高，則d越大。

這表明在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行成本分?jǐn)倳r(shí)，分?jǐn)偙壤礁邆€人越傾向于消耗更多的醫(yī)療資源。本文這一結(jié)果與通常認(rèn)為的分擔(dān)比例遏制個人醫(yī)療資源使用的觀點(diǎn)有所不同。但是對分擔(dān)比率是否能遏制消費(fèi)者使用醫(yī)療資源的實(shí)證研究結(jié)果并不一致。有研究指出病患負(fù)擔(dān)25﹪的費(fèi)用和不需負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的制度安排相比，前者將減少19%醫(yī)療支出；而負(fù)擔(dān)50%的費(fèi)用將減少支出30%以上。Feldstein和 Gruber（1995）對三種醫(yī)療費(fèi)分?jǐn)偙壤谋ｋU(xiǎn)進(jìn)行分析，結(jié)果表明負(fù)擔(dān)50%且10%的自付上限福利績效最優(yōu)。但Vernon et la.(1998)發(fā)現(xiàn)部分負(fù)擔(dān)雖使就醫(yī)次數(shù)、就診率下降，不過就醫(yī)成本增加及保健費(fèi)用卻未因部分負(fù)擔(dān)而減少。

2.4 SID與衛(wèi)生支出

推論4：由于d?＞0，因此醫(yī)療服務(wù)提供越多，則產(chǎn)生的醫(yī)療需求越大。

供給誘導(dǎo)需求一度被認(rèn)為是衛(wèi)生支出的決定性因素。由于醫(yī)生具有價(jià)格剛性、目標(biāo)收入、負(fù)效用等復(fù)雜動機(jī)，當(dāng)信息不對稱、醫(yī)療服務(wù)結(jié)果具有不確定時(shí)，誘導(dǎo)需求將增加病人開支。 Newhouse（1977）、Evans（1972）研究均表明醫(yī)師人口比與費(fèi)用正相關(guān)。然而也有研究指出，兩者并不存在簡單的線性關(guān)系。 SORENSENR et al.（2001）他利用 1950～1989 年加拿大牙醫(yī)師服務(wù)的資料估計(jì)醫(yī)療供給與服務(wù)利用率的彈性，發(fā)現(xiàn)沒有SID現(xiàn)象。針對1995年挪威基層醫(yī)師的研究表明，醫(yī)師人口比相對高的地方，診療次數(shù)減少、每次看診治療項(xiàng)目的收益不變，另一項(xiàng)對挪威的研究表明，醫(yī)師密度增加（市場競爭程度提高）后，合約制醫(yī)師與薪水制醫(yī)師都沒有增加醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出。

2.5 技術(shù)進(jìn)步與醫(yī)療支出

推論5：由于d?/dλ＞0，技術(shù)進(jìn)步提高醫(yī)療需求。

技術(shù)進(jìn)步與支出正相關(guān)并不令人意外。事實(shí)上大部分研究表明技術(shù)進(jìn)步是醫(yī)療支出增加的主要原因。Newhouse（1992）研究指出1950～1990年，美國人均醫(yī)療支出中人口老齡化只能解釋3.75﹪的醫(yī)療費(fèi)用增加，醫(yī)療服務(wù)相對價(jià)格上漲和醫(yī)師誘導(dǎo)需求不是重要因素，這些因素僅能解釋醫(yī)療支出增長的25%～50%，而余下的則歸因于技術(shù)進(jìn)步所造成，包括新醫(yī)療設(shè)備的設(shè)置與治療程序的發(fā)展。Finkelstein（2007）探討1965年美國全面實(shí)施老人健康保險(xiǎn)對醫(yī)院部門的總體影響。美國實(shí)施老人健康保險(xiǎn)后，醫(yī)院支出增長37%，這個估計(jì)結(jié)果是Newhouse（1977）估計(jì)結(jié)果的6倍。

3 進(jìn)一步的討論與政策含義

本文理論模型表明人均收入、老齡化或死亡率、負(fù)擔(dān)比例、供給誘導(dǎo)需求及技術(shù)進(jìn)步均影響醫(yī)療費(fèi)用支出。從實(shí)證研究結(jié)果來看，通常認(rèn)可人均收入、老齡化或死亡率、負(fù)擔(dān)比率以及供給誘導(dǎo)需求影響了醫(yī)療支出，但結(jié)論大都存在爭議。爭議的原因之一是估計(jì)方法。這取決于研究方法領(lǐng)域的技術(shù)進(jìn)步，例如早期研究中對數(shù)據(jù)平穩(wěn)性少做考慮。其二是樣本選取。許多涉及跨國比較的研究受到匯率、醫(yī)療體制和社會文化背景影響，估計(jì)中或者可能低估了某些因素的重要性。

但是技術(shù)進(jìn)步在其中的作用得到公認(rèn)。無論是新設(shè)備、新技術(shù)、新藥都需要巨額投入進(jìn)行研發(fā)，而購買后與之配套的成本、醫(yī)療市場的裝備競賽等進(jìn)一步強(qiáng)化了技術(shù)進(jìn)步在醫(yī)療支出上漲中的作用。對成本控制的需要終有一天會和醫(yī)療技術(shù)的研發(fā)產(chǎn)生沖突，屆時(shí)將產(chǎn)生兩個疑問：誰應(yīng)為醫(yī)療技術(shù)的高額研發(fā)經(jīng)費(fèi)負(fù)責(zé)？應(yīng)由哪些人受益？

國外實(shí)證研究結(jié)論似乎表明醫(yī)療體制改革的重點(diǎn)之一應(yīng)當(dāng)是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)使用進(jìn)行評估和管制，政策設(shè)計(jì)中既要保證生產(chǎn)廠家進(jìn)行研發(fā)的積極性，也應(yīng)適度控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)對新技術(shù)、新設(shè)備和新藥的使用。否則醫(yī)療支出的分擔(dān)比例的好處將很快為醫(yī)療費(fèi)用上漲所抵消，因?yàn)閮H是在既定費(fèi)用中進(jìn)行比率劃分，或者管制藥品價(jià)格，從長期來看并不能解決“看病貴”的難題。

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（責(zé)任編輯/浩 天）

C913.7

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1002-6487（2010）24-0163-03

陳金仁（1970-），男，江蘇南京人，博士，研究方向：政治經(jīng)濟(jì)學(xué)。