田 鑫 王偉鋼 賈立群 中日友好醫(yī)院 國際醫(yī)療部（0009） 中日友好醫(yī)院腫瘤科（0009）

中藥靜脈制劑胸腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液的Meta分析

田 鑫1王偉鋼1賈立群2
1 中日友好醫(yī)院 國際醫(yī)療部（100029） 2 中日友好醫(yī)院腫瘤科（100029）

目的 系統(tǒng)評價中藥靜脈制劑胸腔內(nèi)灌注對惡性胸腔積液患者的臨床療效、生活質(zhì)量、毒副反應的影響。方法 檢索Pubmed、中文生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫，同時手檢相關(guān)文獻，以隨機對照試驗為研究對象，采用RevMan5.0軟件進行Meta分析，采用優(yōu)勢比作為效應合并指標。結(jié)果 至2009年12月，共納入19個研究945例患者，中藥靜脈制劑組483例，單純使用化療藥物462例。Meta分析顯示中藥靜脈制劑胸腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液近期有效率更高（OR=1.79，95%CI 1.33～2.41，P＜0.05）。10個研究比較了生活質(zhì)量，顯示中藥靜脈制劑組生活質(zhì)量改善率更高（OR=3.98，95%CI 2.63～6.02，P＜0.05）。19個研究比較了毒副反應，顯示中藥靜脈制劑方案比單純化療方案在消化道反應、骨髓抑制、肝腎功能損害及脫發(fā)方面發(fā)生率更低。結(jié)論 中藥靜脈制劑方案較單純使用化療藥更有效，并能提高患者生存質(zhì)量、減少毒副反應。鑒于納入的研究質(zhì)量較低，有必要進行更多設計嚴謹?shù)亩嘀行摹㈦S機對照試驗。

惡性胸腔積液；中藥靜脈制劑；隨機對照試驗；Meta分析

惡性胸腔積液（malignant pleural effusion,MPE）是腫瘤晚期的常見并發(fā)癥，生長迅速，未經(jīng)治療者多于6個月內(nèi)死亡[1]，控制惡性胸腔積液一直是腫瘤治療的一大難題。近年來報道中藥靜脈制劑腔內(nèi)注射治療的研究頗多。本文用Mete-analysis方法對采用中藥靜脈制劑腔內(nèi)注射，并以化療藥物作對照的隨機對照臨床試驗作分析，以研究它們聯(lián)用對近期療效、生存質(zhì)量和毒副反應的影響。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（randomized controlled trials,RCT），無論是否隱藏或采用盲法。

1.1.2 研究對象 入選標準為：①經(jīng)細胞或病理或影像學確診的惡性胸腔積液患者。②試驗組和對照組之間的差別僅為試驗干預藥物的不同。③同一臨床試驗發(fā)表的多篇文獻作一項處理。④由多組病例構(gòu)成的臨床試驗，只選擇所需的兩組。⑤未同時采用全身化療、介入或放射治療。⑥組間均衡性好，無論性別、年齡、分期、病理類型，均具有可比性。

1.1.3 干預措施 治療組：胸腔內(nèi)注射中藥靜脈制劑，對照組：單純使用化療藥物胸腔內(nèi)注射。

1.1.4 測量指標 ①胸腔積液療效：遵照Millar標準評價：完全緩解(CR)：胸腔積液完全消失，并至少維持4周以上；部分緩解(PR)：胸腔積液顯著減少(＞50%)，并維持4周以上；無變化(NS)：胸腔積液仍持續(xù)或迅速產(chǎn)生，或胸腔積液量減少＜50%。以完全緩解加部分緩解(CR+PR)為有效指標來計算有效率。②毒副反應：按照WHO抗癌藥急性與亞急性毒副反應分級標準。③生活質(zhì)量：根據(jù)Kamofsky評分標準，Kamofsky評分提高＞10分為改善，Kamofsky評分降低≥10分為下降，Kamofsky評分變化≤10分為穩(wěn)定。

1.2 排除標準 非隨機研究；經(jīng)驗總結(jié)；理論探討；綜述；研究對象不符合納人標準等。

1.3 檢索策略

1.3.1 檢索詞 英文：Malignant pleural effusion；TCM；Randomized controlled trial等。中文：中藥；腔內(nèi)注射；胸腔灌注；惡性胸腔積液；惡性胸水；癌性胸水；癌性胸腔積液等。

1.3.2 數(shù)據(jù)庫 計算機檢索Pubmed(1969～2010年2月)、中文生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫CBM（1998～2009年12月），中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（1998～2009年12月）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（1998～2009年12月）、中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫（2000～2009年12月）、中國學術(shù)會議論文全文數(shù)據(jù)庫（1998～2009年12月）。查閱所獲資料的參考文獻索引，手工檢索相應文獻。

1.4 數(shù)據(jù)提取和文獻質(zhì)量評價 采用2人交互對文獻進行摘錄并對質(zhì)量進行評價，爭議通過第三方解決。納入文獻按照用jadad制定的量表進行評價，主要內(nèi)容包括受試者分組是否真正隨機、研究過程中是否使用盲法、對失訪者是否記錄等。記分為1～5分,1或2分的試驗將被視為低質(zhì)量，3～5分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的軟件包Review Manager5.0統(tǒng)計軟件包對文獻結(jié)果進行分析，采用異質(zhì)性檢驗，若P≥0.05，則選用固定效應模型(Fixed Effect Model)，若P＜0.05，則選用隨機效應模型(Random Effect Model)進行OR合并。潛在的發(fā)表偏倚采用“漏斗圖”分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻概況 初檢相關(guān)文獻160篇，最后19篇符合本次研究的納入標準[2]-[20]，報道了將945例惡性胸腔積液患者被隨機分配到中藥靜脈制劑胸腔內(nèi)注射治療與單純化療藥胸腔內(nèi)注射治療。19個研究均說明是隨機分組，其中2個研究的隨機分配方式是按入院時間，1個研究的隨機分配方法是開信封法，其他研究未描述。納入各研究均有基線資料描述，各研究中治療組與對照組患者在性別、年齡、病情等方面均有可比性（P＜0.05）。所有研究均未描述盲法、隨訪及目的-結(jié)果的意向處理(ITT)分析。

2.2 分析結(jié)果

2.2.1 胸水療效 19個研究均報道了有效率，其中治療組共治療483例，對照組共治療462例。各研究之間無異質(zhì)性（經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P=0.15，＞0.05），采用固定效應模型。分析結(jié)果顯示，治療組有效率高于對照組（OR=1.79，95%CI1.33～2.41，P＜0.05）。說明中藥靜脈制劑胸腔內(nèi)注射療效優(yōu)于單純化療藥物腔內(nèi)注射。見圖1。

2.2.2 生活質(zhì)量改善情況 10個研究報道了Kamofsky評分改善率，其中香菇多糖與化療藥物聯(lián)合組共治療239例，單純化療組共治療235例。各研究之間無異質(zhì)性（經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P=0.47，＞0.05），采用固定效應模型。分析結(jié)果顯示（見圖2），治療組Kamofsky評分改善率高于對照組（OR=3.98，95%CI2.63～6.02，P＜0.05）。說明中藥靜脈制劑胸腔內(nèi)注射生活質(zhì)量改善優(yōu)于單純化療藥物腔內(nèi)注射。

2.2.3 毒副反應 19個研究均描述毒副反應發(fā)生情況。主要毒副反應為發(fā)熱、胸痛、消化道不良反應、骨髓抑制，以及肝腎功能損害、脫發(fā)等。其中，9個研究有發(fā)熱報道，7個有統(tǒng)計學數(shù)據(jù)；15個研究有胸痛報道，13個有統(tǒng)計學數(shù)據(jù)；16個研究有消化道不良反應報道，14個有統(tǒng)計學數(shù)據(jù)；19個研究中治療組患者均未出現(xiàn)骨髓抑制、肝腎功能損害及脫發(fā)，17個研究對照組患者出現(xiàn)了不同程度的骨髓抑制，5個研究對照組患者有肝功能損害，5個研究對照組患者有腎功能損害，1個研究對照組患者出現(xiàn)脫發(fā)。

7個有發(fā)熱數(shù)據(jù)的研究中，治療組各研究之間無異質(zhì)性（異質(zhì)性檢驗，P=0.54，＞0.05），采用固定效應模型，中藥靜脈制劑腔內(nèi)注射與化療藥物腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液發(fā)熱發(fā)生率相似（OR=1.10，95%CI 0.58～2.10，P=0.77，＞0.05）。見圖3。

13個有胸痛數(shù)據(jù)的研究，異質(zhì)性檢驗P＜0.0001，選用隨機效應模型進行分析，治療組和對照組無明顯差異（OR=0.81，95%CI 0.32～2.03，P=0.65，＞0.05）。見圖4。

14個消化道不良反應的研究，治療組之間異質(zhì)性檢驗，P=0.03，選用隨機效應模型，中藥靜脈制劑腔內(nèi)注射消化道不良反應發(fā)生率低于化療藥物腔內(nèi)注射治療（OR=0.10，95%CI 0.05～0.21，P＜0.05）。見圖5。

2.3 漏斗圖及結(jié)果分析 用入選研究的試驗組與對照組近期療效的比值OR為橫坐標，以OR值的倒數(shù)為縱坐標繪制漏斗圖，見圖6。結(jié)果顯示，納入的研究基本呈對稱分布。故可以認為納入研究無明顯的發(fā)表性偏倚。

3 討論

本系統(tǒng)評價共納入19個臨床研究，均來自國內(nèi)，各研究普遍存在方法學質(zhì)量低下（Jadad記分＜3分），但可以提供循證醫(yī)學C級證據(jù)，提示中藥靜脈制劑胸腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液療效可能優(yōu)于化療藥物腔內(nèi)注射。

除小細胞肺癌及淋巴瘤并惡性胸腔積液外，大多數(shù)惡性胸腔積液全身放化療療效差，不能有效地控制胸水[21]。臨床多采用胸腔經(jīng)中心靜脈導管引流加腔內(nèi)藥物灌注的方法，因其操作簡便，能較快改善癥狀，已被廣泛應用。目前腔內(nèi)給西藥治療惡性胸腔積液主要有化療藥物、硬化劑、放射性核素及免疫制劑等 。但由于臨床療效高低不一，或毒副反應較大，各療法均存在一定局限性。隨著抗癌中藥注射劑的臨床應用不斷擴展，中藥制劑腔內(nèi)治療近年來備受關(guān)注，尤其用于晚期一般狀況差差的患者。本研究結(jié)果亦提示中藥靜脈制劑腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液，較化療藥物有著更好的療效，毒副反應較少，提高了患者的生存質(zhì)量。

本研究納入的臨床試驗中，7個試驗治療組藥物為欖香烯注射液，3個研究治療組藥物為艾迪注射液，1個研究為復方苦參注射液，5個研究用鴉膽子乳注射液，2個研究是康萊特注射液，1個研究是魚腥草注射液。均具有清熱解毒、活血止痛、化痰散結(jié)、利水逐飲等功效，但藥性各有側(cè)重。19個研究中僅有1個對入選患者進行了中醫(yī)辯證分型，如果在中醫(yī)辨證與辨病的基礎上用藥，臨床可能會獲得更好的療效。

需要指出的是，本研究所有納入試驗均為已發(fā)表文獻，可能會存在發(fā)表性偏倚。本研究的納入試驗多為小樣本試驗，這些試驗對隨機化和分配隱藏的描述十分有限，因此，研究結(jié)論尚有一定局限性。更為信服的結(jié)論，尚待于設計嚴謹?shù)亩嘀行?、大樣本、隨機、對照的臨床試驗。

圖1 治療組和對照組治療惡性胸腔積液療效比較

圖2 治療組和對照組治療惡性胸腔積液生存質(zhì)量提高率比較

圖3 治療組和對照組治療惡性胸腔積液發(fā)熱發(fā)生率比較

圖4 治療組和對照組治療惡性胸腔積液胸痛發(fā)生率比較

圖5 治療組和對照組治療惡性胸腔積液胸痛發(fā)生率比較

圖6 納入研究的漏斗圖

[1] 崔祥賓.實用肺臟病學[M].上海:上?？茖W技術(shù)出版社,1991:542.

[2] 錢秀芬.胸腔注射欖香烯乳、順鉑治療癌性胸腔積液療效觀察[J].醫(yī)學文選,000,19(1):29-30.

[3] 趙學群,衛(wèi)京平,余更生,等.惡性胸水的藥物治療比較(附63例分析)[J].天津醫(yī)藥,2001,29(6):376-377.

[4] 葉愛和,曉陽.欖香烯乳治療胸腔積液的臨床分析[J].河北醫(yī)學,2001,7 9):56-57.

[5] 尤建良,薛青,趙義純.鴉膽子油乳聯(lián)合順鉑胸腔內(nèi)注射治療癌性胸水30例[J].中醫(yī)雜志,2001,42(9):569-570.

[6] 王萍,王玨.欖香烯乳胸腔內(nèi)灌注治療晚期肺癌伴胸水臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2002,18(3):180-181.

[7] 楊潔,何琳.鴉膽子油乳聯(lián)合順鉑腔內(nèi)注射治療癌性胸水[J].河南腫瘤學雜志,2002,15(4):281-283

[8] 李海強.魚腥草注射液胸腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液20例療效觀察[J].新中醫(yī),2002,34(4):21-23.

[9] 王麗茹,劉立君,張晨瑤.康萊特治療惡性胸腔積液的臨床研究[J].陜西腫瘤醫(yī)學.2002,10(6):144-146.

[10] 古立新,范峰欖香烯乳注射液胸腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,12(7):708-710.

[11] 白顯利.胸腔內(nèi)注射欖香烯乳及順鉑治療惡性胸腔積液療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,14(3):321-323.

[12] 孫立紅,劉新營,付軍,等.中藥艾迪局部注射治療惡性胸腔積液的效果[J].齊魯醫(yī)學雜志,2005,20(4):329-330.

[13] 陳上民,肖震宇.鴉膽子油乳胸腔灌注治療癌性胸水臨床研究[J].贛南醫(yī)學院學報,2005,25(6):873.

[14] 程一鋒,周月明.鴉膽子油乳治療惡性胸腔積液20例療效觀察[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,17(7):446-447.

[15] 師國強.欖香烯乳胸腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液的療效觀察[J].實用診斷與治療雜志,2007,21(5):373-374.

[16] 趙海平,駱明遠.鴉膽子油乳治療惡性胸腔積液22例療效觀察[J].國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(7):95-96.

[17] 袁亞軍,張風林.復方苦參注射液治療惡性胸腔積液臨床觀察[J].山東醫(yī)藥,2008,8(7):1-102.

[18] 蔡濤,陳智,楊大平.艾迪注射液治療晚期惡性胸腔積液的臨床觀察[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2008,28(6):470-472.

[19] 李黨育,鄧輝,鄭立,等.艾迪注射液胸腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液52例[J].臨床肺科雜志,2009,14(10):1307-1309.

[20] 張虹,王居平,封繼宏,等.康萊特聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療惡性胸腔積液的有效性與安全性研究[J].中藥新藥與臨床藥理,2009,20(3):278-280.

[21] 柏薔.協(xié)和呼吸病學[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2005:1360.

Meta-Analysis of TCM injection in the treatment of malignant pleural effusion.

Tian Xin,Wang Weigang,Jia Liqun (China-Japan Friendship Hospital,Beijing 100029)

Objective To evaluate the effect,QOL and adverse reaction of TCM injection in the treatment of malignant pleural effusion. Methods We searched all the randomized controlled trials(RCTs) form Pubmed，Chinese Biomedical Database (CMB) by key words,We also hand-searched relevant joumals.Mate-analysis was conducted combining the odd ratios of the individual studies.RevMan5.0 was used in the analysis.Tesults 19 RCTs including 945 patienes were included for efficacy analysis.It was found that the efficacy rate in TCM group was significantly higher than that in control group(OR=1.79，95%CI 1.33～2.41，P＜0.05).10 RCTs showed that TCM group had significant efficacy compared with simple control group in quality of life(OR=3.98，95%CI 2.63～6.02，P＜0.05).19 RCTs were included for safety analysis,it was found that the rates of gastrointestinal upset and hypodynamia in TCM group were significantly lower than those in control group.Conclusion TCM might be beneficial in treatment of malignant pleural effusion,but its efficacy and safety need to be confirmed with high-quality randomized controlled trials.

Malignant pleural effusion；TCM；Randomized controlled trial；Meta-Analysis

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.18.133

1672-2779（2010）-18-0175-04

2010-03-30）