張曉云 冷建春 郭小剛 陳紹宏 成都中醫(yī)藥大學(xué)（610075）

中西醫(yī)結(jié)合方案對(duì)膿毒癥的療效及對(duì)部分血清免疫學(xué)指標(biāo)的影響

張曉云 冷建春 郭小剛 陳紹宏 成都中醫(yī)藥大學(xué)（610075）

目的 觀察中藥復(fù)方清瘟敗毒飲對(duì)膿毒癥(氣營(yíng)兩燔證)的臨床療效以及對(duì)部分血清免疫學(xué)指標(biāo)的影響。方法 將38例膿毒癥患者隨機(jī)分為西醫(yī)常規(guī)治療加清瘟敗毒飲組（治療組）18例、西醫(yī)常規(guī)治療組（對(duì)照組）20例，觀察療程7天，分別比較治療前后中醫(yī)癥狀積分、APACHEⅡ評(píng)分以及治療前后外周靜脈血IgG，IgA、IgM、C3、CRP、TNF-α水平（值）的變化。結(jié)果 兩組總療效比較無差異（P＞0.05），但治療組臨床控制率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后兩組患者中醫(yī)癥狀積分和APACHEⅡ評(píng)分分值均明顯下降（P＜0.05），但治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療前后兩組患者的IgG，IgA、IgM、C3、CRP、TNF-α水平（值）均降低（P＜0.05，0.01），但治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 清瘟敗毒飲能提高膿毒癥的臨床療效，有抑制膿毒癥患者過度免疫應(yīng)答、減少過度免疫應(yīng)答對(duì)機(jī)體自身的損害方面的作用。

膿毒癥；免疫調(diào)節(jié)；清瘟敗毒飲；中西結(jié)合治療

膿毒癥(Sepsis)及其引起的多臟器功能障礙綜合征（MODS)是當(dāng)前醫(yī)院住院患者最主要的死亡原因之一。成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科在現(xiàn)代西醫(yī)治療方案的基礎(chǔ)上，應(yīng)用清瘟敗毒飲清熱解毒、涼血瀉火中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥(氣營(yíng)兩燔證)患者18例，取得較好的臨床療效，同時(shí)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)該方有調(diào)節(jié)IgG，IgA、IgM、C3、CRP、TNF-α水平、抑制過度免疫應(yīng)答的作用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 將2005年11月至2007年3月間成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科收治的符合膿毒癥新診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的患者38例隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合治療組（西醫(yī)常規(guī)治療加清瘟敗毒飲組，治療組）18例和西醫(yī)常規(guī)治療組20例（對(duì)照組）。排除發(fā)病時(shí)間超過3天、中醫(yī)辨證不屬氣營(yíng)兩燔證、中藥過敏、精神疾病、妊娠期或哺乳期婦女、有慢性臟器功能不全、重度貧血或有血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者。兩組患者的年齡、性別經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組資料具可比性（見表1）。兩組患者原發(fā)疾病病種也基本相似（見表2）。

表1 兩組患者的性別和年齡比較

治療組 對(duì)照組 P值性別（男/女） 11/7 12/8 0.529年齡(X±s) 53.27±9.24 51.00±11.29 0.504

表2 兩組患者的原發(fā)病比較

1.2 治療方法 兩組患者的西醫(yī)治療方法參照《2004國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克治療指南》和我國(guó)衛(wèi)生部2004年制定的《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制定，治療組加中藥以清瘟敗毒飲（由石膏30g，生地15g，黃連10g，水牛角30g，梔子15g，黃芩15g，知母15g，赤芍30g，桔梗15g，玄參30g，丹皮10g，連翹15g，竹葉15g，甘草10g組成，由醫(yī)院藥劑科煎藥房用煎藥機(jī)統(tǒng)一煎制）口服，100ml/次，3次/日，病人于入院后3h以內(nèi)給藥，療程1周。2組觀察療程1周。

1.3 觀察方法、觀測(cè)指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)方法 觀察兩組患者治療前后的體溫、肌膚出血點(diǎn)或瘀斑、煩躁、神志狀態(tài)、面紅、腹痛、口渴、便秘、汗出、舌質(zhì)舌苔及脈象等中醫(yī)癥狀變化情況，并應(yīng)用尼莫地平評(píng)分法評(píng)分；應(yīng)用APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者治療相關(guān)指標(biāo)的變化情況；測(cè)定兩組患者治療前和治療7天后靜脈血清IgG，IgA、IgM、C3、CRP、TNF-α的水平（值）。采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05表示差異顯著，P＜0.01表示差異非常顯著，P＞0.05表示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療7天后總療效比較 治療組治療7天后的總有效率為83.33%，對(duì)照組總有效率為75.00%，兩組比較無差異（P＞0.05），考慮是樣本量太少，需擴(kuò)大樣本量繼續(xù)觀察。治療組臨床控制50%，對(duì)照組臨床控制30%，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組總療效比較見表5。表中顯示的兩組無效病例均是死亡病例，死因均為MODS。

表3 兩組總療效比較 （n，%）

2.2 兩組治療后中醫(yī)癥狀比較 治療前兩組癥狀積分組間比較無明顯差異（P＞0.05），治療7天后兩組積分明顯下降，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組相比，治療組癥狀積分下降幅度更顯著，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療前后癥狀積分的變化比較見表4。

表4 兩組治療前后癥狀積分的變化比較(X±s)

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分分值變化的比較 治療前兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分均明顯增高，但組間比較無明顯差異（P＞0.05）。治療后兩組患者的評(píng)分分值都明顯下降（P＜0.05和0.01），但治療組的分值下降幅度高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明治療組的器官功能改善狀況優(yōu)于對(duì)照組。兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分分值的變化比較見表5。

表5 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分分值的變化的比較(X±s)

2.4 兩組患者治療前后血清免疫學(xué)指標(biāo)變化的比較 治療前兩組患者的血清免疫學(xué)指標(biāo)水平（值）均明顯增高，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組血清免疫學(xué)指標(biāo)水平（值）均有一定程度下降，治療組的IgA、CRP、TNF-α下降幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說明應(yīng)用清瘟敗毒飲中西醫(yī)結(jié)合治療有助于抑制膿毒癥時(shí)的過度免疫應(yīng)答。兩組患者治療前后血清免疫學(xué)指標(biāo)水平（值）的變化比較見表6。

3 討論

膿毒癥是由感染導(dǎo)致宿主過度炎癥反應(yīng)的一組臨床表現(xiàn)綜合征，是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克、大手術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是危重患者重要的死亡原因。近年來研究表明，膿毒癥的發(fā)生與機(jī)體的免疫功能紊亂有密切關(guān)系。Lewis Thomas理論[2]認(rèn)為，機(jī)體正常的應(yīng)激反應(yīng)是啟動(dòng)抗炎機(jī)制，就是在受損組織的周圍機(jī)體的全身性抗炎反應(yīng)首先發(fā)生，從而推測(cè)免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子具有致病和抗病的雙重作用，單純阻斷這些介質(zhì)可能導(dǎo)致病情惡化。Heidecke等測(cè)定了膿毒癥患者的T細(xì)胞功能，發(fā)現(xiàn)在膿毒癥的初始階段即存在免疫抑制。Weighardt[3]等發(fā)現(xiàn)在大內(nèi)臟手術(shù)后的膿毒癥患者脂多糖刺激單核細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子、手術(shù)后的膿毒癥患者早期產(chǎn)生炎性和抗炎性細(xì)胞因子功能損害、膿毒癥患者的生存率與炎癥反應(yīng)得恢復(fù)程度有關(guān)。同時(shí)研究者還提出膿毒癥的免疫功能抑制是膿毒癥主要的而不是代償性反應(yīng)。近年的研究表明[4]，膿毒癥的免疫抑制是由于淋巴細(xì)胞（包括B細(xì)胞和T細(xì)胞，尤其是CD4細(xì)胞）及其樹突狀細(xì)胞凋亡加速的結(jié)果。膿毒癥中某些促炎因子，如TNF-a、Fas配體（FasL）顆粒酶以及腎上腺糖皮質(zhì)激素是引發(fā)細(xì)胞凋亡的主要誘導(dǎo)物，它通過激活細(xì)胞漿內(nèi)的caspase蛋白實(shí)現(xiàn)，因此膿毒癥的免疫抑制是特異性的免疫功能的抑制。

在膿毒癥導(dǎo)致特異性免疫抑制的同時(shí)，非特異性免疫系統(tǒng)卻呈高度活躍狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)[5]，膿毒癥時(shí)的另外一些促炎細(xì)胞因子，如IL-1、IL-6、粒細(xì)胞克隆刺激因子（G-CSF）等可以延緩白細(xì)胞的凋亡，而白細(xì)胞正是釋放氧自由基、彈性蛋白酶、水解蛋白酶等毒性炎癥介質(zhì)，并直接造成細(xì)胞、組織損傷乃至全身炎性反應(yīng)的主要免疫細(xì)胞。還有，細(xì)胞死亡的另外一個(gè)途徑——細(xì)胞膜的損害也能夠觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)，由于包括氧自山基，各種蛋白酶、機(jī)械、化學(xué)、熱力損傷，補(bǔ)體活化抗體反應(yīng)等在內(nèi)的致細(xì)胞膜損害物質(zhì)能夠被許多致病因素所觸發(fā)。所以這種非特異性的炎癥反應(yīng)亢進(jìn)是普遍存在的，尤其在膿毒癥。Bone[6]將這種膿毒癥患者出現(xiàn)的非特異免疫系統(tǒng)過度活化的同時(shí)特異性免疫功能障礙的免疫紊亂現(xiàn)象定名為代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS)。

《內(nèi)經(jīng)》說“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”，因而治療上，或以“祛邪扶正”，或以“扶正祛邪”。中醫(yī)學(xué) “正氣”與“邪氣”、“扶正”與“祛邪”的關(guān)系與膿毒癥的免疫紊亂及當(dāng)今治療上提倡的免疫調(diào)節(jié)措施十分相似。在膿毒癥的“氣營(yíng)兩燔證”階段，正邪交爭(zhēng)，臨床癥見高熱或潮熱、肌膚出血點(diǎn)或瘀斑、煩躁、神志恍惚或神昏譫語、舌質(zhì)紅或紅絳等，故屬于邪氣亢盛、正氣未虛階段，故當(dāng)以“祛邪扶正”為主。清瘟敗毒飲出自清初著名溫病學(xué)家余師愚的《疫疹一得》，是中醫(yī)治療氣營(yíng)兩燔證的代表方劑。從本實(shí)驗(yàn)結(jié)果來看，膿毒癥患者均存在明顯的免疫功能紊亂現(xiàn)象，治療前兩組患者的血清免疫學(xué)指標(biāo)水平（值）均明顯增高，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組血清免疫學(xué)指標(biāo)水平（值）均有一定程度下降，治療組的IgA、CRP、TNF-α下降幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說明應(yīng)用清瘟敗毒飲中西醫(yī)結(jié)合治療有助于抑制膿毒癥時(shí)的過度免疫應(yīng)答。同時(shí)，相關(guān)研究還表明[7]，應(yīng)用清瘟敗毒飲中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥，還能顯著抑制過度炎癥反應(yīng)、提高患者得臨床癥狀、改善患者預(yù)后的作用，值得進(jìn)一步研究。

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1672-2779（2010）-18-0160-02

2010-07-30）