王 艷,劉 彥,張真穩(wěn),朱 妍,劉 超

(1.南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,江蘇南京,210009;2.揚州大學醫(yī)學院附屬蘇北人民醫(yī)院,江蘇揚州,225001)

糖尿病患者由于長期糖代謝紊亂,易發(fā)生各種感染。糖尿病合并感染的發(fā)生率為35%～90%,顯著增加致死致殘率[1],社區(qū)感染更常見[2]。敗血癥是由各種病原微生物及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征,是一種重癥的全身性感染。糖尿病合并感染繼發(fā)敗血癥的發(fā)生率為2.7%[1]?；仡?002年1月～2010年3月在蘇北人民醫(yī)院住院治療的167例糖尿病合并社區(qū)感染敗血癥患者的臨床資料,來說明近年來此疾病的特點,以提高臨床診治水平。

1 臨床資料與方法

1.1 研究對象

選擇2002年～2010年在蘇北醫(yī)院住院治療的糖尿病合并社區(qū)感染敗血癥患者167例。

1.2 方法

診斷標準:糖尿病的診斷符合世界衛(wèi)生組織1999年的診斷標準。敗血癥的診斷依據(jù):根據(jù)發(fā)熱、畏寒、皮疹、關節(jié)癥狀、肝脾腫大、遷徙性病灶、白細胞顯著增多和一次以上的血/骨髓細菌培養(yǎng)陽性診斷為敗血癥。社區(qū)感染敗血癥:患者住院前或住院48 h內診斷的敗血癥。

觀察指標:血生化指標:均于入院時即刻血糖、血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(UA)、血培養(yǎng);次日晨起空腹抽取靜脈血查甘油三酯(TG),總膽固醇(CHO),糖化血紅蛋白(HbA1C);當出現(xiàn)寒顫、高熱時隨時再抽取血培養(yǎng)。

治療方法:根據(jù)糖尿病防治指南,所有患者均采用胰島素強化治療,將血糖控制在10 mmol/L以下,有急性并發(fā)癥的患者按各自處理原則處理。所有患者均在使用抗生素之前多次進行血培養(yǎng)等病原學檢查。

1.3 統(tǒng)計學分析

利用SPSS 10.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,采用χ2檢驗,并作Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1 一般資料

2002年1月～2010年3月在蘇北醫(yī)院住院治療的糖尿病合并社區(qū)感染敗血癥患者167例,每年的發(fā)生病例數(shù)分別9,8,6,21,23,24,32,34例,有逐年增加趨勢。其中女100例,男67例。年齡29～91歲。糖尿病病程1～35年。在入院時并發(fā)糖尿病性酮癥酸中毒21例,糖尿病酮癥28例,糖尿病高滲綜合征12例,明確有肝膿腫21例。住院時間1～42 d,平均(15±7.5)d。住院費用1 308.6～97 524.8元,平均(13 770±11 525)元。

2.2 臨床癥狀

167例患者中,51例患者表現(xiàn)出馳張熱,熱前伴有寒戰(zhàn)。少見伴隨癥狀有關節(jié)腫痛(5例)、肝腫大(6例)、脾腫大(3例)、皮疹(7例)。

2.3 細菌學檢查

革蘭陽性球菌62例,其中表皮葡萄球菌22例,金黃色葡萄球菌12例(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 2例,占 16.7%),人葡萄球菌、C群鏈球菌、微球菌5例,還有屎腸球菌、無乳鏈球菌、綠色鏈球菌、溶血性鏈球菌、微球菌等。革蘭陽性球菌主要來源于呼吸道(29例)、皮膚(18例)。

革蘭陰性桿菌100例,其中大腸埃希菌43例,肺炎克雷伯菌23例,弗勞地枸櫞酸桿菌8例、鼻硬結克雷伯菌4例。革蘭陰性桿菌主要來源于泌尿道(40例)、膽道(12例)。大腸埃希菌產ESBL率為 18.6%(8/43),肺炎克雷伯菌未見產ESBL。

另外真菌感染有5例,為白色念珠菌。

主要病原菌的藥敏試驗結果顯示:革蘭陰性菌中,對頭孢哌酮-舒巴坦敏感率最高達 100%(60/60),亞胺培南、丁胺卡那霉素、頭孢哌酮、左氧氟沙星敏感率分別為 97.92%(47/48)、97.20%(35/36)、85.7%(30/35)、67.53%(52/77)。氨芐西林對本組革蘭陰性菌幾無抗菌作用。革蘭陽性菌對萬古霉素敏感率達96.77%(30/31),頭孢呋辛敏感率為58.33%(7/12),青霉素敏感率為54.55%(12/22)。

2.4 生化指標

入院時血糖 4.09～44.76 mmol/L,平均(14.4±9.4)mmol/L;HbA1c 6.3%～14.6%,平均(10.7 ±2.94)%;Cr 33～ 712.1 μ mol/L,平均(122.1±94.7)μ mol/L;BUN 2.2～44.1 mmol/L,平均(10.4 ±7.5)mmol/L;UA 100～1120 mmol/L,平均(358.5±153.2)mmol/L;TG 0.40～12.99 mmol/L,平均(1.62±1.58)mmol/L;CHO 1.25～7.96 mmol/L,平均(3.5±1.2)mmol/L。

2.5 治療結果

167例患者未愈21例(占 12.57%)。其余146例均獲得滿意的治療效果。體溫、白細胞計數(shù)、中性粒細胞比率均恢復正常。停藥后血培養(yǎng)陰性,原發(fā)部位感染清除。

2.6 各因素對預后的影響

單因素分析示糖尿病合并社區(qū)感染敗血癥患者預后與年齡(P<0.01)、糖尿病病程(P<0.01)、HbA1c(P<0.01)、UA(P<0.05)、Cr(P<0.05)有顯著性關系;而細菌種類、感染來源、性別、入院時血糖、BUN、CHO、TG 等因素對預后的影響無顯著性關系(P>0.05),見表1。

表1 影響糖尿病合并社區(qū)感染性敗血癥預后的單因素分析

經Logistic回歸分析HbA1c、UA 、Cr是判斷糖尿病合并社區(qū)感染敗血癥患者預后的獨立危險因素,見表2。

表2 影響糖尿病合并社區(qū)感染性敗血癥預后的Logistic回歸分析

3 討 論

敗血癥是臨床常見的嚴重疾病,多項研究提示糖尿病是敗血癥發(fā)生的最常見基礎疾病及易感因素[3-4],糖尿病人社區(qū)感染敗血癥發(fā)生率高。此類病最多見于老年人;女性更多見,與國內多家報道相符[5-6]。據(jù)本組病例分析糖尿病合并社區(qū)感染敗血癥發(fā)生率呈逐年上升態(tài)勢,并且診療費用亦逐年增加,平均增長幅度達11.05%,給社會和醫(yī)療帶來了沉重的負擔。

糖尿病社區(qū)感染敗血癥在臨床癥狀上,有報道認為典型的馳張熱型已不常見,取而代之間歇熱和不規(guī)則熱[7],但本組病例提示有肺炎克雷桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌感染時,抗生素使用前仍有典型的馳張熱,熱前伴有寒戰(zhàn)。具有全身炎癥反應綜合征(SIRS)表現(xiàn)的病例,多提示細菌毒力較強,在病原學未明確之前需針對這些細菌經驗性用藥。

在普通社區(qū)感染敗血癥中病原菌以革蘭陽性球菌更常見[8]。但本組糖尿病患者中革蘭陰性桿菌相對于革蘭陽性球菌多見,此為糖尿病與普通患者不同之處。革蘭陰性桿菌中又以肺炎克雷桿菌、大腸埃希菌最常見,與國內報道一致[9-10]。本組中球菌感染占第一位的為表皮葡萄球菌,與國內報道金黃色葡萄球菌不一致。表明弱致病力的細菌和正常菌也可成為糖尿病患者敗血癥的致病菌。細菌常來源于泌尿道、呼吸道和膽道。根據(jù)本組資料雖然單因素性別在糖尿病人感染敗血癥的預后中無顯著性差異(P>0.05),但是檢出的大腸埃希菌多數(shù)來源于老年女性患者泌尿道,故長期血糖控制不良的糖尿病老年女性患者,發(fā)生敗血癥的可能性較大,應提高警惕。文獻報道亞洲地區(qū)糖尿病合并肝膿腫病原菌多為肺炎克雷桿菌[11-15],本組病例中發(fā)生肝膿腫21例,有15例檢出肺炎克雷桿菌,與此報道一致。肺炎克雷伯菌在人體口腔的帶菌率為1%～6%,糖尿病患者機體免疫功能受損,感染肺炎克雷伯菌易并發(fā)肝膿腫可能與感染來源于膽道或細菌侵襲器官特異性有關。本組藥敏試驗結果顯示常用抗生素如青霉素、左氧氟沙星、頭孢呋辛、頭孢哌酮等藥物耐藥增多,這與近年抗菌藥物不合理應用有關,需引起臨床醫(yī)生的重視。

糖尿病社區(qū)感染敗血癥患者入院后經積極治療有較高的好轉率,但是本組資料顯示仍有12.6%(21/167)的未愈率。經卡方分析單因素年齡、病程、糖化血紅蛋白、血尿酸、肌酐在不同組間有顯著性差異,提示隨著年齡、病程的延長,血糖控制不佳的患者在營養(yǎng)代謝、腎功能方面造成了損害,從而降低機體抵抗力,導致社區(qū)性感染機會增加。本組資料進一步的Logistic回歸分析,糖化血紅蛋白、血尿酸和肌酐是糖尿病合并社區(qū)感染性敗血癥預后不佳的獨立危險因素,證明了此類患者營養(yǎng)代謝和腎功能異常,影響了預后。糖化血紅蛋白是評估血糖長期控制的指標,本組患者入院時的糖化血紅蛋白平均數(shù)為10.7%,提示敗血癥常發(fā)生在血糖控制不良,而感染會導致血糖進一步的升高,從而能誘發(fā)急性并發(fā)癥,如糖尿病酮癥或酮癥酸中毒[16]。對糖尿病的敗血癥患者,糖化血紅蛋白是其死亡率和住院時間的一個獨立的預測因素[17],與本研究結果一致 。嚴格地控制血糖能有利于疾病的控制與良好的預后[18]。但是在感染、全身代謝紊亂未控制前提下,有時即使進行胰島素強化治療,血糖也難以控制到正常水平[19]。故在早期治療方面不宜過分強調控制血糖,應更注重抗感染、保護腎功能和維持全身糖、脂肪、蛋白質代謝以及電解質平衡。

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