徐彤彤

（浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院藥劑科，浙江溫嶺 317500）

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）一般由氣道慢性炎癥病變引起的支氣管高反應(yīng)，在外源性和（或）內(nèi)源性刺激因素觸發(fā)下而導(dǎo)致廣泛的、可逆的氣道狹窄所產(chǎn)生的臨床綜合征[1]。近幾年，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為哮喘是一種多細(xì)胞、多因子介導(dǎo)的慢性氣道炎性疾病，其主要臨床特征是氣道的高反應(yīng)性和氣道阻塞。治療重點(diǎn)已從單純緩解氣道平滑肌痙攣轉(zhuǎn)為以預(yù)防、治療炎癥為主的綜合治療方法[2]。

治療哮喘常用藥主要包括糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿等。糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物主要用于急性重癥發(fā)作期的哮喘患者全身給藥與緩解期的局部吸入治療。但是持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)有很多不良反應(yīng)，如視敏度改變、青光眼、生長(zhǎng)抑制、骨質(zhì)疏松，甚至骨折[3]，尤其老年人、嬰幼兒和妊娠期婦女最好不用此藥。氨茶堿能抑制磷酸二酯酶，提高cAMP水平，對(duì)平滑肌有直接松弛作用[4]，使平滑肌張力降低，減少介質(zhì)釋放，并提高膈肌收縮力，阻斷腺苷受體、拮抗腺苷的致哮喘作用。由于氨茶堿用藥劑量個(gè)體差導(dǎo)較大，且有效劑量與中毒劑量接近，臨床監(jiān)測(cè)非常必要，用藥不方便，故當(dāng)今已不屬于首選治療藥物[5]。β2受體激動(dòng)劑擴(kuò)張藥，主要與氣道平滑肌細(xì)胞膜上的β2受體結(jié)合后激活腺苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張；作用快而強(qiáng)，主要用于急性哮喘和呼吸困難[6]。長(zhǎng)期應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑，可抑制β2受體的反應(yīng)性，使藥效降低。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年1～8月入院的支氣管哮喘急性發(fā)作患者100例，均為中輕度患者，中度54例，輕度46例；男58例，女42例；年齡17～81歲，平均43歲。全部病例均符合1992年全國(guó)哮喘病會(huì)議制訂的《支氣管哮喘定義，診斷，嚴(yán)重度分級(jí)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)（修正方案）》。按其發(fā)作程度為隨機(jī)分治療組54例和對(duì)照組46例，兩組的基本情況、發(fā)作嚴(yán)重度無(wú)顯著性差異。

1.2 方法

對(duì)照組給予綜合治療：根據(jù)患者的具體情況分別給予吸氧、氨茶堿、沙丁胺醇、地塞米松。它們的使用量為：氧流量3～5 L/min；靜脈滴注氨茶堿 0.20～0.70 g/d；霧化吸入沙丁胺醇750 mg/d，分2次吸??；靜滴地塞米松 10～20 mg/d。治療組按照患者具體情況，分別給予超聲霧化吸入呋塞米20～30 mg，同時(shí)配有生理鹽水5～10 ml。治療前及治療后 5 h，3 d、7 d測(cè)FEV1，記錄各種臨床癥狀和不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

療效判斷分為治愈、顯效、有效和無(wú)效。治愈標(biāo)準(zhǔn)為哮喘癥狀已轉(zhuǎn)為陰性，無(wú)臨床癥狀；顯效標(biāo)準(zhǔn)為哮喘癥狀由重度（中度）變?yōu)檩p度（陰性），F(xiàn)EV1改善≥30%；有效標(biāo)準(zhǔn)為哮喘癥狀由中度（輕度）變?yōu)檩p度（陰性），F(xiàn)EV1改善≥15%；無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)為癥狀及體征無(wú)變化，甚至繼續(xù)惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

100例患者吸入呋塞米前后FEV1的變化見(jiàn)表1。治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組，臨床癥狀有較快好轉(zhuǎn)，見(jiàn)表2。治療組不良反應(yīng)少，僅有2例發(fā)現(xiàn)咽癢現(xiàn)象，1例發(fā)現(xiàn)口干。

表1 兩組霧化吸入后不同時(shí)間FEV1的變化（±s，%）

表1 兩組霧化吸入后不同時(shí)間FEV1的變化（±s，%）

與對(duì)照組比較，**P＜0.01

組別 n 吸入后30 min 吸入后3 d 吸入后5 d對(duì)照組治療組54 46 76.5±15.4 74.9±15.3**63.2±14.6 69.3±15.4**60.1±13.2 65.6±10.6**

表2 霧化吸入后不同時(shí)間兩組臨床療效比較（例）

3 討論

哮喘的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚。多數(shù)人認(rèn)為，變態(tài)反應(yīng)、氣道慢性炎癥、氣道反應(yīng)性增高及植物神經(jīng)功能障礙等因素相互作用，共同參與哮喘的發(fā)病過(guò)程。呋塞米主要作用于髓袢升支粗段，與腔腹側(cè)的Na+-K+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的陰離子部位結(jié)合，降低同向轉(zhuǎn)運(yùn)功能，減少氯化鈉和水的重吸收，達(dá)到強(qiáng)效的利尿作用。在哮喘患者中發(fā)現(xiàn)呋塞米可以改變氣道滲透壓，可誘發(fā)支氣管痙攣，并由此發(fā)現(xiàn)速尿?qū)Χ喾N滲透及非滲透刺激原有支氣管保護(hù)作用。

3.1 氣道炎癥

氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘基本的病理改變和反復(fù)發(fā)作的主要病理生理機(jī)制。不管哪一種和哪一期類(lèi)型的哮喘，都表現(xiàn)為以嗜酸粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞在氣道的浸潤(rùn)和聚集。這些細(xì)胞相互作用可以分泌出數(shù)十種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子。當(dāng)機(jī)體遇到誘發(fā)因素時(shí)，這些炎癥細(xì)胞能夠釋放多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，引起氣道平滑肌收縮，黏液分泌增加，血漿滲出和黏膜水腫?？傊?，哮喘的氣道慢性炎癥是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的，相互作用形成惡性循環(huán)，使氣道炎癥持續(xù)存在。其相互關(guān)系十分復(fù)雜，有待進(jìn)一步研究。

3.2 呋塞米作用機(jī)制

多位學(xué)者對(duì)呋塞米對(duì)支氣管哮喘治療的功能進(jìn)行研究[7-8]，發(fā)現(xiàn)呋塞米可能作用機(jī)制為：①呋塞米有直接擴(kuò)張小動(dòng)脈，減輕心臟負(fù)荷的作用。同時(shí)通過(guò)支氣管黏膜吸收可擴(kuò)張局部小動(dòng)脈，降低毛細(xì)血管靜水壓，從而使氣管腫脹減輕。②作用于抑制性非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)，使之釋放具有舒張支氣管平滑肌作用的神經(jīng)遞質(zhì)如血管活性腸肽及一氧化氮等。③通過(guò)改變細(xì)胞內(nèi)外的Na+-K+濃度，間接影響氣道上皮內(nèi)迷走感覺(jué)神經(jīng)末梢的敏感性，減少氣道內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)末梢沖動(dòng)的傳入，抑制氣道中神經(jīng)肽類(lèi)遞質(zhì)的釋放，抑制迷走神經(jīng)刺激受體，防止黏膜水腫。

3.3 呋塞米使用注意事項(xiàng)

首先，由于呋塞米利尿作用迅速、強(qiáng)大，因此要注意掌握開(kāi)始劑量，防止過(guò)度利尿，引起脫水和電解質(zhì)不平衡。呋塞米在20～40 mg劑量才會(huì)產(chǎn)生抗哮喘作用，所以要根據(jù)患者個(gè)人差異，選擇性入藥。其次，夜間發(fā)作或者加重的患者應(yīng)在晚上八九點(diǎn)進(jìn)行霧化吸收，效果較為理想。第三，有報(bào)道稱(chēng)呋塞米與山莨菪堿合應(yīng)用時(shí)，臨床療效更顯著，起效快，可獲局部有效濃度，為哮喘治療開(kāi)辟了新途徑。

[1]鐘南山,府軍,朱元玨.現(xiàn)代呼吸病進(jìn)展[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1994:613-614.

[2]劉又寧.淺談支氣管哮喘治療的幾個(gè)問(wèn)題[J].中華內(nèi)科雜志,1996,4(35):219.

[3]陳傳英.支氣管哮喘藥物治療進(jìn)展[J].廣西醫(yī)學(xué),1997,10(5):819.

[4]王華光,王鶴堯,龍江.支氣管哮喘治療的現(xiàn)狀及新進(jìn)展[J].臨床藥物,2009,3(6):26.

[5]周爾祥,張乾忠,傅文芳.實(shí)用兒科疾病診治進(jìn)展[M].沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1992:135.

[6]黃曉春,于翠香.支氣管哮喘的藥物治療進(jìn)展[J].臨床薈萃,1997,12(17):770.

[7]熊瑛.速尿吸入治療夜間發(fā)作性哮喘13例臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,1996,16(4):236.

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