周蔚然，符 平，陳月富

（南華大學(xué)附屬第三醫(yī)院，湖南衡陽 421900）

凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）是人體正常菌群的組成部分，然而由于抗生素的大量使用，插入診療操作的增多，CNS所致感染，特別是院內(nèi)感染日益增多，且隨著大量頭孢類尤其是第三代頭孢菌素等高效廣譜抗生素的廣泛使用，其耐藥性日益嚴重，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率逐年增加，已成為醫(yī)院感染的主要病原菌之一[1-2]。對于MRCNS所致的感染可選抗生素只有替考拉寧和萬古霉素等不多的品種[3]，且存在使用不便、副作用多、價格較貴等缺點。研究報道與化學(xué)藥物抗生素作用機制完全不同的傳統(tǒng)清熱解毒藥蒲公英水煎液對CNS有極強大體外抑菌力[4]。我國仍是發(fā)展中國家，衛(wèi)生資源有限，本研究用藥物經(jīng)濟學(xué)原理對萬古霉素配合蒲公英與單用萬古霉素治療MRCNS感染的兩種藥物治療方案進行藥物經(jīng)濟學(xué)分析，以期為臨床合理用藥和科學(xué)決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年5月～2008年10月我院經(jīng)臨床和實驗室檢查符合《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[5]確診為細菌性感染入住我院呼吸內(nèi)科、泌尿外科、胸外科、ICU病房等臨床科室患者，并從其血液、尿液、膿汁、痰等標本經(jīng)病原學(xué)確診為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）感染，于48 h內(nèi)未接受任何抗菌藥物治療，無嚴重心肝腎合并癥及聽神經(jīng)損害者作入選病例，同時排除嚴重肝、腎功能不全者，孕婦及哺乳期婦女，用藥過程中藥物過敏換用藥物者。將患者隨機分為A、B組，兩組患者的性別、年齡、體重、感染等一般情況比較，無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

1.2 用藥方法

B組成人患者用萬古霉素1.0 g于0.9%氯化鈉注射液250 ml緩慢靜滴，q12 h；A組在B組基礎(chǔ)上加服蒲公英湯（每日相當于干蒲公英90 g）。療程均為7～14 d。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）Tab.1 Comparison of general data between two groups(±s)

表1 兩組患者一般情況比較（±s）Tab.1 Comparison of general data between two groups(±s)

感染組別 n年齡（歲）44.12±16.61 46.18±13.72男/女14/16 16/14體重（kg）56.84±13.12 54.38±14.02呼吸科 泌尿科 胸外科ICU 其他A組B組30 30 89 67 54 98 22

1.3 觀察方法

治療過程中密切觀察并記錄每例患者臨床癥狀、體征變化，以及出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的各種反應(yīng)，于治療前、治療結(jié)束時給每例患者檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、細菌培養(yǎng)，下呼吸道感染者加作胸片檢查，并記錄每例患者實際用藥天數(shù)。

1.4 療效判斷

1.4.1 臨床療效判斷 根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查進行綜合評價，依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》分為痊愈、顯效、進步、無效。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/本組總例數(shù)×100%。

1.4.2 細菌學(xué)評定 經(jīng)細菌學(xué)檢測，按病原菌清除、部分清除、未清除、再感染評定，以清除例數(shù)計算清除率。清除率=清除例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4.3 用藥天數(shù) 記錄每例患者實際用藥天數(shù)。

1.4.4 安全性評價 記錄觀察到的和主訴的與用藥目的無關(guān)的各種反應(yīng)，分別以各組出現(xiàn)的不良反應(yīng)例數(shù)占各組病例百分率進行比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 療效

效果（E）是指某一藥物治療方案的臨床結(jié)果用臨床指標來表示。此分別以臨床有效率、細菌清除率、實際用藥天數(shù)、藥品不良反應(yīng)發(fā)生率表示。

2.1.1 臨床療效 A組的臨床有效率略高于B組，但組間無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較（n）Tab.2 Comparison of curative effects between two groups(n)

2.1.2 細菌學(xué)療效 A組的細菌清除率略高于B組，但組間無顯著性差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組細菌學(xué)療效比較（n）Tab.3 Comparison of bacterial eradication rates between two groups(n)

2.1.3兩組實際用藥天數(shù)與不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組各發(fā)生1例不良反應(yīng)，A組1例皮膚過敏，B組1例靜脈炎，均不嚴重，未影響治療。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率間無顯著性差異（P＞0.05）， A 組實際用藥天數(shù)明顯少于 B 組 （P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及實際用藥天數(shù)比較(±s)Tab.4 Comparison of the incidence rate of adverse reactionand the actual medication time between two groups

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及實際用藥天數(shù)比較(±s)Tab.4 Comparison of the incidence rate of adverse reactionand the actual medication time between two groups

與 B 組比較，▼P＜0.05Compared with B group，▼P＜0.05

組別例數(shù) 不良反應(yīng)發(fā)生率（%）實際用藥天數(shù)(±s，d)A組B組30 30不良反應(yīng)（例/次）1/3 1/3 33 10.8+3.5▼12.9+5.7

2.2 成本（C）的確定

成本(C)是指人們所關(guān)注的某一方法或藥物治療所消耗財力、物力、人力資源的全部價值之和，用貨幣單位“元”表示[6]，包括直接成本、間接成本、隱性成本等幾部分。本研究的治療成本指從診斷到結(jié)束使用特效治療藥及其后2 d內(nèi)的總計成本。直接成本=治療成本+治療不良反應(yīng)成本，治療成本=床位費（C床）+護理費（C護）+各項檢驗檢查費（C檢）+診療成本（C 治）+藥品成本（C 藥）+給藥成本（C 給），其中 C 床為日床位費×住院天數(shù)，各項檢查、治療成本按實際支出計，與本治療無關(guān)的檢查除外，C藥按當?shù)卣袠俗罡吡闶巯迌r×實際用藥總量計成本，萬古霉素159.00元/0.5 g（日本禮來），生理鹽水3.6元/250 ml，，蒲公英0.21元/10 g，除萬古霉素及其配藥用生理鹽水、蒲公英等以外的非抗菌治療用藥因沒有比較意義故相應(yīng)藥費及治療費不計入成本，給藥成本只考慮吃中藥煎藥費，每付2元。據(jù)湖南省物價局醫(yī)療單位收費標準，床位費統(tǒng)一按20元/d計，治療藥應(yīng)用期間一級護理按15元/d，停用治療藥后2 d二級護理，8元/d，診斷時及治療用藥結(jié)束時各做血常規(guī)和細菌培養(yǎng)1次，費用分別為14.00、103.00元/次，用藥前及用藥中每位患者各做心電圖、尿常規(guī)各 1次，費用分別為 24.00、9.00元/次，注射靜滴 6元/次，照片等個別病例所作檢查因無比較意義成本不列入研究。不良反應(yīng)成本=因不良反應(yīng)所產(chǎn)生的醫(yī)療總費用及因此造成的誤工費等，由于治療中不良反應(yīng)相對來說輕微且未另作治療，故此部分忽略不計。間接成本=患者誤工費（C誤）+家屬幫助費（C幫）+無形成本（生命質(zhì)量），此主要考慮患者誤工費，按當?shù)厝司展べY60元/d計，日數(shù)為實際住院天數(shù)即實際用藥天數(shù)+2 d。隱性成本主要考慮如患者生命質(zhì)量等，此不作研究。因此，C總=C床+C護+C檢+C治+C藥+C給+C誤。B 組成本（CB）-A 組成本（CA）=1533.4 元，CB/CA=1.18，兩種方案的具體成本比較見表5。

2.3 最小成本分析

采用最小成本分析法[7]，由表5成本比較可見，A組平均成本為8 620.17元，B組平均成本為10 153.58元，表2、3可見，兩組療效無顯著性差異，在療效相同的情況下，A組比B組平均每位患者可節(jié)約費用1 533.41元?？梢姀闹委煹慕?jīng)濟學(xué)成本與效果來看，A組優(yōu)于B組。

表5 兩種方案成本比較Tab.5 Comparison of costs among two schemes

2.4 成本-效果分析

成本-效果分析[8]采用成本（C）與效果（E）比值來表示獲取1份效果所需花費的成本，目的在于通過分析選擇達到某一治療效果時成本最低的治療方案。本文分別用臨床有效率（E1）、細菌清除率（E2）2個指標加以分析，從 2個指標的成本-效果比來看，A組分別比B組少22.63元、23.68元，實際用藥天數(shù)因在成本中考慮不再重復(fù)。見表6。

表6 成本-效果分析Tab.6 Cost-effectiveness analysis of two schemes

2.5 敏感度分析

藥物經(jīng)濟學(xué)研究中所用的變量較難準確地測量出來，經(jīng)濟研究中應(yīng)用的數(shù)據(jù)具有不確定性和潛在的偏離[8]，敏感度分析就是為了驗證不同假設(shè)或估算對分析結(jié)果的影響程度[9]。隨著生產(chǎn)力發(fā)展，勞動和時間的價值必然提高，生活水平提高，住院條件也進一步改進，加之隨著藥品流通體制的完善，社會醫(yī)療保險制度的改革及相關(guān)配套政策的實施，衛(wèi)生部“四降一升”改革（降低藥品價格，醫(yī)院藥品批零差價率，大型設(shè)備檢查治療費、高值醫(yī)用消耗材料費用，提高治療費）的全面展開，藥品大幅降價仍是必然趨勢，診療費呈上升趨勢，誤工費成本也將大大提高，并可以考慮無形成本，現(xiàn)假設(shè)C藥中萬古霉素改為國產(chǎn)品，西藥下降30%，而中草藥隨著成本增加價格上漲50%，C住、C護、C檢、C給、C誤分別上升10%，進行敏感度分析，見表7。

表7 敏感度分析Tab.7 Analysis of sensitivity

由表7可見，B 組成本（CB）-A 組成本（CA）=1138.3元，CB/CA=1.17，臨床有效率（E1）、細菌清除率（E2）2 個指標加以分析，從2個指標的成本-效果比來看，A組分別比B組分別少17.02元、17.81元?？梢娖渥钚〕杀痉治鼋Y(jié)果及成本-效果分析結(jié)果基本不變。

3 討論

CNS廣泛存在于人體及環(huán)境中，由于抗菌藥物廣泛使用，特別是不合理使用，破壞了人體微生態(tài)平衡及其多重耐藥，造成MRCNS的產(chǎn)生并治療困難，常引起呼吸道、泌尿道感染及心內(nèi)膜炎等嚴重疾病，目前萬古霉素是對MRCNS不多的有效藥物之一。學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)祖國醫(yī)學(xué)解熱涼血要藥蒲公英的水煎液對凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）有極強大體外抑菌力[4]，并且有研究證實蒲公英有顯著增強小鼠脾淋巴細胞增殖能力、細胞活性及巨噬細胞吞噬指數(shù)水平與吞噬率、抗體細胞水平，顯著增強動物免疫功能[10]，其所含黃酮類具類SOD的作用[11]，能有效清除超氧陰離子羥自由基，并抑制不飽和脂肪酸的氧化，發(fā)揮保護正常組織的作用。因此，蒲公英配合萬古霉素治療耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌感染有協(xié)同作用的理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗的支持，與單用萬古霉素比較能縮短患者用藥療程，降低患者醫(yī)療費用。萬古霉素單用或與蒲公英合用治療MRCNS感染雖然都是有效的方法，但從藥物經(jīng)濟學(xué)角度分析，萬古霉素與蒲公英伍用治療MRCNS感染可有效縮短患者療程，降低患者醫(yī)療費用，有推廣價值。

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