孫虹越

（盤(pán)錦市第一人民醫(yī)院放射線科，遼寧盤(pán)錦 124010）

胰腺上皮性囊性腫瘤病變是一組以囊性改變?yōu)樘卣鞯牟煌膊?，其病史、組織起源、臨床治療及預(yù)后都不盡相同。因此，提高其診斷與鑒別診斷能力具有重要意義。在診斷胰腺上皮性囊性病變時(shí)，除影像表現(xiàn)外，必須緊密結(jié)合臨床病史、患者的性別、年齡等進(jìn)行分析。筆者收集我院2004年1月～2009年9月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的17例患者的影像與臨床資料，對(duì)此進(jìn)行回顧性分析，并總結(jié)其影像特點(diǎn)，以利于提高今后的診斷率，對(duì)其臨床治療及術(shù)后的隨訪也有一定的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2004年1月～2009年9月 17例行CT和MRI檢查，并經(jīng)手術(shù)與病理證實(shí)的胰腺囊性腫瘤病變患者，女性12例，男性5例；年齡16～70歲，平均45歲。主要癥狀：17例患者均有不同程度的腹痛病史，少數(shù)患者有腹脹、發(fā)熱、惡心、嘔吐。體征：多數(shù)有上腹壓痛。

1.2 檢查方法

CT檢查采用GE 16排螺旋CT，層厚、層距均為5 mm，螺距1 mm，均進(jìn)行平掃及增強(qiáng)掃描。MRI設(shè)備為GE 1.5T超導(dǎo)永磁機(jī)，腹部表面線圈，橫斷面T2WI、T1WI，冠狀面T2WI平掃。采用非離子型對(duì)比劑，注射流速為2.5～3.0 ml/s，總量90 ml左右，行Gd-DTPA增強(qiáng)掃描、磁共振膽胰管造影（MRCP）及ERCP造影。

2 結(jié)果

胰腺囊性病變的診斷及鑒別診斷需綜合判斷，最重要的是分析囊內(nèi)及囊壁的特點(diǎn)（如壁的厚薄、有無(wú)分隔、壁結(jié)節(jié)等）、病灶的數(shù)目及邊界、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查（淀粉酶等）、性別、年齡、部位等。胰腺上皮源性囊性腫瘤少見(jiàn)，約占胰腺腫瘤的10%。惡性腫瘤中只有2%～4%為囊性。主要有以下4種類型：漿液性囊腺瘤（5例），黏液性囊腺瘤（3例，其中1例為癌），實(shí)性假乳頭狀腫瘤（6例），導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤（3例）。除漿液性囊腺瘤外，其他均屬于惡性或潛在惡性腫瘤。其鑒別結(jié)果見(jiàn)表1、2。

3 討論

3.1 漿液性囊腺瘤

漿液性囊腺瘤為最常見(jiàn)的胰腺腫瘤，大多數(shù)為良性，不發(fā)生惡變，發(fā)現(xiàn)病變不必手術(shù)，隨訪即可。多單發(fā)，合并Von-Hippel-Lindau綜合征時(shí)多發(fā)，本組5例均為單發(fā)。微囊型占絕大多數(shù)，為4例（80%～90%），其中周邊見(jiàn)直徑＞2 cm的大囊2例。大囊型1例，無(wú)壁結(jié)節(jié)或其他實(shí)性結(jié)構(gòu)。中間可見(jiàn)稀少的間隔囊壁，較薄，看不見(jiàn)。病變無(wú)強(qiáng)化，間隔可有輕微強(qiáng)化。

表1 胰腺上皮性囊性腫瘤的鑒別

表2 影像鑒別診斷

3.2 黏液性囊腺瘤

黏液性囊腺瘤可分為3種類型：①良性（黏液性囊腺瘤）；②交界性腫瘤；③惡性（黏液囊腺癌）。不同類型可能為病變發(fā)展的不同階段。本組囊腺瘤1例，包膜完整，一般有較明確的壁，此點(diǎn)可與漿液性囊腺瘤相鑒別。分隔寬，分房少，單囊或多囊的壁與纖維間隔有時(shí)有條狀鈣化。病變一般不累及主胰管，與主胰腺管間不相通。囊腺瘤和囊腺癌鑒別較困難，一般年齡越大，惡性程度越高。實(shí)性成分越多，越有可能是交界性或惡性腫瘤。如發(fā)現(xiàn)合并轉(zhuǎn)移灶，則囊腺癌確診無(wú)疑。本組囊腺癌1例并伴有轉(zhuǎn)移，交界性腫瘤2例，伴鈣化2例，均為老年女性。

3.3 實(shí)性假乳頭狀腫瘤

本組實(shí)性假乳頭狀腫瘤6例，其中，2例伴有鈣化，1例出血，4例為良性，2例惡性。SPTP邊界均不清楚，并可見(jiàn)腫瘤包繞血管。均為年輕女性，占胰腺腫瘤的0.17%～2.50%。主要有3種基本成分：實(shí)性結(jié)構(gòu)，假乳頭狀結(jié)構(gòu)，囊變。單發(fā)、囊實(shí)相間，實(shí)性部分位于周邊，囊性位于中心。如有出血，其內(nèi)密度較高，CT值為20～50 Hu。30%的腫瘤鈣化多見(jiàn)，以沿腫瘤邊緣分布較具有特征性。此病為良性或具有低度惡變傾向，較少轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。

3.4 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤是一種相對(duì)少見(jiàn)的胰腺腫瘤，具有獨(dú)特的臨床病理和影像學(xué)表現(xiàn)。腫瘤有2個(gè)最重要的特征：胰腺管擴(kuò)張和分泌黏液，可分為主胰管型、分支型及混合型。65%左右的患者有腹痛，45%的患者體重減輕。這種腫瘤緩慢生長(zhǎng)為低度惡性或惡性傾向的腫瘤，本病預(yù)后較好，術(shù)后5年生存率可達(dá)80%以上。本組中，①主胰管型1例，為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤伴不典型增生。影像學(xué)表現(xiàn)為主胰管彌漫性擴(kuò)張，擴(kuò)張的主胰管內(nèi)見(jiàn)實(shí)性成分的壁結(jié)節(jié)。②1例分支胰管型為腺瘤，表現(xiàn)為與主胰管相通的囊性病灶，多呈葡萄樣外觀，其內(nèi)可見(jiàn)條索形分隔及乳頭狀突起的壁結(jié)節(jié)。③2例混合型均為惡性，表現(xiàn)為主胰管及分支胰管呈囊狀擴(kuò)張并伴有分泌黏液的結(jié)節(jié)影。以混合型IPMT多見(jiàn)，但仍以其中某一型征象為主。

MRCP：可顯示擴(kuò)張的主胰管全貌、迂曲擴(kuò)張的分支胰管的數(shù)目以及兩者之間的連接導(dǎo)管，可于術(shù)前顯示IPMT的多灶性或腫瘤可沿胰管發(fā)展和播散的特性，對(duì)術(shù)前提醒臨床注意手術(shù)方案的制訂及在術(shù)中詳細(xì)檢查以免術(shù)后仍有病灶存留起重要作用。

ERCP：本組4例中有3例從內(nèi)鏡下觀察到十二指腸乳頭開(kāi)口擴(kuò)大并有黏液流出這一關(guān)鍵征象。注入對(duì)比劑可顯示壁結(jié)節(jié)和黏液栓造成的充盈缺損。

由于CT和MRI可以多方位成像及對(duì)組織具有較高的分辨率，因此，對(duì)胰腺囊性上皮源性腫瘤病變的定位定性診斷具有重要價(jià)值。通過(guò)對(duì)本組病例討論，了解相關(guān)疾病的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)，提高了對(duì)胰腺囊性腫瘤的認(rèn)識(shí)，對(duì)其診斷和鑒別診斷具有重要意義。

[1]周康榮.螺旋CT[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1998:174.

[2]李松年.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)(下卷)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1999:669.

[3]李英,謝敬霞,劉劍羽.胰腺囊性病變CT鑒別診斷[J].臨床放射學(xué)雜志,2002,21(3):214.

[4]Lim JH,Lee G,Oh YL,et al.Radiologic spectrum of intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas[J].Radiographics,2001,21(2):323.