楊 麗

取環(huán)是一種簡單的計劃生育手術,但在絕經(jīng)后的婦女因卵巢功能衰退,雌激素水平低下,生殖器官萎縮,宮頸口緊閉,穹窿消失,子宮內(nèi)膜變薄,致宮內(nèi)環(huán)嵌頓、損傷肌壁,給取環(huán)造成一定的困難,失敗率高,并發(fā)癥增加。為了減輕取環(huán)者痛苦,提高手術質(zhì)量,防止并發(fā)癥的發(fā)生,我院采用陰道放置米索前列醇取環(huán)治療,觀察米索對宮頸的軟化作用和鎮(zhèn)痛效果。

1.材料方法

1.1 材料 2007年 1月至 2009年 1月間,絕經(jīng) 1～8年未取宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的婦女共 90例,年齡(48～60)歲,平均年齡54歲,放環(huán)時間 8～26年,平均 17年,其中 8～20年者 47例,20～25年者 32例,25年以上者 11例。

1.2 方法 隨機分成觀察組(45例)和對照組(45例),兩組在年齡、營養(yǎng)狀況、置環(huán)時間、絕經(jīng)時間無顯著差異,具有可比性。均行常規(guī)婦科檢查、B超檢查,盆腔無異常,顯示宮內(nèi)圓形環(huán)存在。詢問病史所有對象無嚴重的心、肝、腎疾病,對前列腺素類藥物無過敏史。觀察組 45例于取環(huán)前 2h將米索 200mg置于陰道穹窿處,對照組 45例,不用任何藥物,直接行取環(huán)術。

1.3 宮頸軟化判斷標準 ①宮頸軟化充分,宮口擴大,不需擴宮或≥4號宮頸擴張器能順利通過進入宮腔。②宮頸部分軟化,宮口松弛,探針順利進入宮腔,用 4號擴張器進入仍有阻力。③宮頸軟化欠佳,宮口未開,用探針進入宮腔有阻力。

1.4 觀察指標 手術時間為探針進入宮腔至 IUD取出時間,出血量的估計按術后紗布輔料換算。

1.5 取環(huán)難度 分為取環(huán)時間無取IUD感或感覺不清楚;取環(huán)時患者疼痛;不易取出;用取環(huán)鉤住 IUD但牽扯困難。最后根據(jù)手術難度,宮頸軟化和宮頸口擴張情況進行分析。

1.6 取環(huán)中綜合征反應判定標準 ①反應明顯:疼痛明顯,伴惡心嘔吐,或出冷汗。②輕微反應:輕微下腹隱痛或無明顯不適。

1.7 統(tǒng)計方法 采用t檢驗及 χ2檢驗。

2.結(jié)果

2.1 兩組宮頸軟化及擴張情況及取IUD效果情況 觀察組優(yōu)于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表1。

表1 兩組宮頸軟化及取環(huán)效果的比較[例(%)]

2.2 兩組取環(huán)所用時間及陰道出血情況 觀察組手術時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表 2。

表2 兩組手術時間、出血量的比較（）

表2 兩組手術時間、出血量的比較（）

組別 例數(shù) 手術時間(min) 出血量(mL)觀察組 45 1.5±0.9 3.0±1.5對照組 45 3.0±1.5 3.0±2.5

2.3 兩組人流綜合征發(fā)生率 人流綜合征是因?qū)m頸受牽拉、擴張等的刺激引起迷走神經(jīng)反射性興奮所致,主要表現(xiàn)為心率下降,伴惡心、嘔吐、胸悶、面色蒼白和冒冷汗,有的血壓下降。兩組發(fā)生率有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表 3。

表3 兩組人流綜合征發(fā)生率的比較

2.4 兩組術中疼痛情況比較 觀察組疼痛程度明顯輕于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表 4。

表4 兩組術中疼痛程度的比較[例(%)]

3.討論

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)是相對安全、有效、簡便、可逆、廣大婦女易于接受的節(jié)育器具,目前已成為我國育齡婦女的主要避孕措施,其使用率占世界 IUD避孕總?cè)藬?shù)的 80%,絕經(jīng)后 6個月到 1年間應取出 IUD,隨著絕經(jīng)時間的延長,子宮萎縮,IUD嵌入子宮的可能性增加,取器困難相對增加[1,2]。另一方面由于絕經(jīng)后雌激素水平下降,陰道彈性差,宮頸不易暴露,宮頸組織變硬,不易挾持,宮頸管狹窄,宮口緊及容受性下降,均導致取器困難,易發(fā)生子宮宮頸及陰道損傷等并發(fā)癥。

軟化及擴張宮頸是否充分,是絕經(jīng)后取環(huán)手術成敗的重要因素,米索前列醇為前列腺素 E1的衍生物,因其具有誘發(fā)宮縮和軟化宮頸的雙重作用,使子宮興奮和收縮,宮口自然擴張,避免或減輕了擴張宮頸的機械損傷和牽拉刺激[3]。其對宮頸的軟化機制是由于刺激了宮頸纖維組織釋放多種彈性蛋白酶,從而降解膠原纖維,軟化宮頸,使宮頸富有彈性,使之易于機械性擴張,明顯縮短取環(huán)所需的時間,降低了受術者的痛苦。

Zieman等研究了口服或陰道給予米索前列醇的臨床藥代動力學表明:陰道給藥后血漿米索前列醇酸濃度逐漸上升,在 60～120min達到峰值,然后緩慢下降,陰道給藥的生物利用度幾乎是口服給藥的 3倍[4],采用陰道給藥可避免藥物對胃腸的刺激及對肝腎功能等的不良影響。

本文采用米索前列醇于取環(huán)前2小時左右置于陰道后穹窿,使宮頸組織出現(xiàn)軟化,宮頸自行擴張,大部分不需擴張宮口即可取環(huán),即使有小部分需擴宮者因其宮頸已經(jīng)改變,宮口已經(jīng)輕度自然放松,故擴宮時阻力減輕。由于宮體平滑肌松弛,子宮內(nèi)頸變大,使包裹環(huán)的宮壁得以松懈,因而環(huán)的嵌頓率降低。取環(huán)器易置入,取IUD輕易進行,成功率提高。本文觀察組取環(huán)成功率達 100%,明顯高于對照組(68.9%)。對照組 14例取環(huán)失敗者,將米索前列醇 200mg置入陰道穹窿,2h后再次取環(huán),全部成功取出。說明米索前列醇用于絕經(jīng)后婦女同樣具有軟化組織,擴張宮口的作用,可使節(jié)育環(huán)一次性順利取出。陰道置入米索前列醇不僅效果明顯,且縮短手術時間,降低手術難度,還可使受術者避免了因機械性擴張宮口引起的宮頸損傷及子宮穿孔,降低人流綜合征發(fā)生率。陰道內(nèi)置藥,無肝臟首過效應,不良反應少,安全有效,使用方便,費用低,易接受,值得臨床推廣使用。

1 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:87.

2 張惜明.實用婦產(chǎn)科學[M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:984-987.

3 李晶,張愛娟.鉗刮術前口服米索前列醇臨床觀察[J].中國使用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(7):408.

4 邵慶翔.米非司酮及配伍前列腺素應用于終止早孕的藥代動力學[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2000.16(10):582.