何建中

(浙江省建德市第二人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室，浙江 建德 311604)

處方分析是了解臨床用藥情況和促進(jìn)臨床合理用藥的重要手段。筆者抽取了我院2008年6月至12月門診西藥處方6 450張進(jìn)行分析，現(xiàn)將不合理用藥情況報道如下。

1 資料與方法

資料來源于我院2008年6月至12月門診處方，抽取其中的處方6 450張，處方樣本覆蓋我院門診各科室，具有一定的代表性。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

門診處方情況:不合理處方總數(shù)為217張，占處方總數(shù)的3.36%。內(nèi)科處方共2 863張，不合理處方94張，占不合理處方的43.32%，為各科室之首。詳見表1。

不合理處方類型:以用法不合理最常見，為68張，占調(diào)查處方總數(shù)的1.05%。其他詳見表2。

2.2 分析

2.2.1 用法不合理

藥物聯(lián)用降低療效:喹諾酮類與堿性藥物聯(lián)用，如左氧氟沙星與碳酸氫鈉聯(lián)用，碳酸氫鈉為堿性，會降低胃液酸度使左氧氟沙星等喹諾酮類藥物的吸收減少，應(yīng)避免同服。抗生素頭孢克肟、頭孢呋辛等與整腸生膠囊、雙歧活菌疫苗聯(lián)用，后者會被抑制或滅活，影響療效。維生素C與維生素B2或B12聯(lián)用，會發(fā)生氧化還原反應(yīng)，不宜配伍。中藥注射劑與其他藥物配伍可能出現(xiàn)微粒增加、沉淀、外觀顏色改變、有效成分含量下降等，同現(xiàn)不溶微粒[1]。

表1 門診處方情況統(tǒng)計(jì)

表2 不合理處方類型

抗生素不合理聯(lián)用:殺菌劑與抑菌劑聯(lián)用，如頭孢呋辛鈉與乙酰螺旋霉素(美歐卡)聯(lián)用，頭孢呋辛鈉對靜止期細(xì)菌作用弱或無效，而乙酰螺旋霉素為快速抑菌劑，不利于內(nèi)酰胺類抗生素發(fā)揮療效，不宜合用。兩種作用部位相似抗生素藥物的聯(lián)用，如林可霉素與琥乙紅霉素聯(lián)用，二者作用機(jī)制或作用方式基本相同，主要在于抑制細(xì)菌細(xì)胞的肽鏈延長和蛋白質(zhì)的合成，不宜合用[2]。喹諾酮類抗菌藥物如環(huán)丙沙星可抑制茶堿的正常代謝，聯(lián)合應(yīng)用可使茶堿的血藥濃度升高，致不良反應(yīng)，不宜配伍用。

2.2.2 同類藥物聯(lián)用

青霉素鈉與頭孢呋辛鈉聯(lián)用、阿莫西林聯(lián)用青霉素鈉，這些藥物均為β－內(nèi)酰胺環(huán)類抗菌素，作用機(jī)制相同，屬重復(fù)用藥。重復(fù)給藥主要由于是藥品種類繁多，商品名稱各異，醫(yī)生僅憑商品名難以判斷藥品的作用機(jī)制;其次是由于臨床上復(fù)合制劑較多，醫(yī)生對其所含成分不了解，導(dǎo)致重復(fù)用藥。如注射用阿莫西林鈉克拉維酸加注射用青霉素鈉，兩藥同屬β－內(nèi)酰胺類。格列喹酮與格列齊特同屬于磺酰脲類降血糖藥，因刺激胰島細(xì)胞釋放胰島素而起降糖作用，聯(lián)用后劑量掌握不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖。維拉帕米、尼莫地平、硝苯地平，三者均屬于鈣離子拮抗劑，同服會出現(xiàn)心悸、頭痛、血壓過低等不良反應(yīng)。甲氧氯普胺與多潘立酮同屬多巴胺受體拮抗劑，作用基本相似，同用易發(fā)生錐體外系不良反應(yīng)。

2.2.3 合用藥品種過多

屬于大處方開藥。抽查中發(fā)現(xiàn)，1張?zhí)幏介_多種藥物，有6張?zhí)幏接盟幤贩N都在3種以上，此類處方多見于內(nèi)科處方。由于病情復(fù)雜，醫(yī)師對其主次不分而僅僅對癥處理，對一種疾病出現(xiàn)的并發(fā)癥或是相關(guān)反應(yīng)進(jìn)行治療，造成不必要的用藥，形成大處方。這種用藥不僅造成藥物的浪費(fèi)，還會出現(xiàn)藥物作用的疊加或抵消，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。

2.2.4 溶劑選擇不當(dāng)

若忽視溶劑的選擇，可造成抗菌藥物降效或水解，以致達(dá)不到有效抗菌或殺菌的血藥濃度，反而增加耐藥菌株的產(chǎn)生和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生幾率，延誤治療，增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。如注射用青霉素鈉溶于5%葡萄糖注射液。青霉素類在近中性溶液中較穩(wěn)定，酸性或堿性溶液均可使之加速分解，最好用等滲氯化鈉注射液溶解，溶于葡萄糖中可有一定程度的分解[3]。如呋塞米(速尿)注射液用5%葡萄糖注射液作溶劑。葡萄糖注射液的pH為3.2～5.5，而呋噻米注射液pH為8.5～10，在酸性環(huán)境中呋塞米易發(fā)生沉淀，故呋塞米注射液靜脈給藥時宜用氯化鈉注射液稀釋。中藥注射液的臨床應(yīng)用廣泛，臨床常將其與輸液配伍靜脈滴注，配伍后可能出現(xiàn)pH、澄明度的變化，或配伍液的澄明度合格但不溶性微粒超標(biāo)。如果靜脈輸液中微粒過多，會造成局部血管堵塞、供血不足、肉芽腫、過敏反應(yīng)、產(chǎn)生靜脈炎和水腫、熱原樣反應(yīng)等，潛在危害較大，因此中藥注射液溶劑的選擇也是用藥安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.2.5 用藥間隔時間不合理

西米替丁與抗酸藥或鋁碳酸鎂聯(lián)用，后者有抗酸性，可使本品的血藥濃度降低，兩者應(yīng)至少間隔1 h服用。給藥間隔時間及劑量不當(dāng)，青霉素類及頭孢菌素類注射液按一日總量每天1次滴注的用法，用藥時間間隔太長。青霉素、典型頭孢菌素及大多數(shù)非典型β－內(nèi)酰胺類屬時間依賴性藥物，其殺菌效果取決于血與組織中藥物濃度超過最低抑菌濃度的時間，此類抗菌藥物一般3～4個半衰期給藥1次，日用藥總量宜分3～4次給藥[4]。

2.2.6 濫用抗菌藥物

主要表現(xiàn)為無指征濫用抗菌藥物。處方臨床診斷為“上感”，二聯(lián)用抗菌藥物或二聯(lián)抗菌藥物再加用地塞米松。事實(shí)上，病毒引起的上呼吸道感染占90%以上，而抗菌藥物對病毒無效。只有當(dāng)病毒感染損傷了局部黏膜，致病菌入侵引起細(xì)菌感染，才需使用抗菌藥物。無指征濫用抗菌藥物，會引起機(jī)體菌群失調(diào)和細(xì)菌耐藥。上呼吸道感染為臨床上常見病、多發(fā)病。研究顯示，由于環(huán)境污染及濫用抗菌藥物，使上呼吸道感染的自然病程由過去的7 d延長到1月甚至更長[5]。

2.2.7 特殊患者用藥不當(dāng)

如兒童選用喹諾酮類藥物。喹諾酮類藥物對軟骨生長有影響，不但有致畸和抑制骨髓生長的不良反應(yīng)，而且易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)。又如將有禁忌的龍血竭膠囊用于孕婦。龍血竭膠囊是治療婦科閉經(jīng)的破血藥，破血作用強(qiáng)，不能給妊娠期婦女用，否則會致流產(chǎn)[6]。這種使用表明醫(yī)生對中成藥成分不了解，對妊娠期婦女使用了活血化瘀藥物。

3 結(jié)語

由以上分析可知，由于臨床醫(yī)師對一些藥學(xué)知識掌握不夠，導(dǎo)致一些不合理處方及不合理用藥。因此，應(yīng)加強(qiáng)對臨床醫(yī)師使用藥物知識的培訓(xùn)，提高其對合理用藥的認(rèn)識;而藥劑科應(yīng)定期抽查處方;藥師應(yīng)對不規(guī)范處方登記，并同臨床醫(yī)師一起制訂合理、有效的治療方案，促進(jìn)臨床合理用藥。

[1]張鳳霞，柴愛軍，侯艷寧，等.雙黃連和清開靈注射液與5種喹諾酮類藥物的配伍[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2002，21(5):313－314.

[2]程林鵬，楊姜德.我院門診處方基本指標(biāo)及不合理用藥分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，10(6):114 －116.

[3]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典(二部)[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2005:692.

[4]顧 萍，謝仁蘭.門診處方不合理用藥調(diào)查分析[J].安徽醫(yī)藥，2008，12(11):1 100－1 102.

[5]苗維納，沈映君，蔣靈芝.麻黃湯致大鼠足趾汗腺上皮細(xì)胞分泌的超微結(jié)構(gòu)研究[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，25(2):122－127.

[6]陶鑫焱，李小毛，龔再玉.龍血竭膠囊對早孕絨毛組織中一氧化氮合酶的影響[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34(12):2 222 －2 223.