潘杰鋒，張劍杰，方劍俊

(浙江省慈溪市人民醫(yī)院，浙江 慈溪 315300)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種由胰腺病變影響整個消化道功能進而引起多器官功能障礙綜合征(multiple organ dyfunction syndrome，MODS)的疾病，臨床療效差、死亡率高，一直以來廣受關(guān)注。筆者采用在傳統(tǒng)治療方法基礎(chǔ)上加用中藥三聯(lián)療法治療SAP患者，改善了SAP患者的胃腸功能，并對MODS有明顯療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2003年2月至2008年2月收治的46例SAP患者，其中男32例，女14例;年齡26～74歲，平均(43.7±6.2)歲;診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科組《重癥急性胰腺炎診治指南》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn);均未經(jīng)手術(shù)治療;均有不同程度的腹脹，完全或不完全性腸梗阻表現(xiàn)及其他一些消化功能紊亂的表現(xiàn);病理分型均為出血壞死型。將所有患者隨機分為甲、乙兩組。甲組23例，男17例，女 6例;平均年齡(42.3±5.5)歲;MODS評分[2]為(4.9±2.7)分。乙組 23例，男15例，女8例;平均年齡(44.8±5.8)歲;MODS評分[2]為(15.1±2.5)分。兩組患者一般資料無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均給予傳統(tǒng)綜合療法，包括早期禁食、胃腸減壓、抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、補充血容量、改善胰腺微循環(huán)、營養(yǎng)支持、防止感染等治療。乙組在此基礎(chǔ)上于入院第2天開始加用中藥三聯(lián)療法進行治療。具體方法為，生大黃10～15 g泡于100 mL溫開水中，冷卻后胃管注入，保留1 h，每日1次;芒硝250～500 g，腹壁外敷，每日2次;大承氣湯[藥用，大黃(后下)30 g，枳實、厚樸各 15 g，芒硝(沖)30 g，紅藤、黃連、丹參、延胡索各 15 g]，水煎取汁200 mL，保留灌腸1 h，每日1次。療程均為3～5 d。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評定標(biāo)準(zhǔn)

記錄24 h胃腸減壓管引流量少于200 mL(不含胃管內(nèi)注入的生大黃)出現(xiàn)的時間;腸鳴音大于3次/min出現(xiàn)的時間;首次自主排便出現(xiàn)的時間;自覺腹脹緩解出現(xiàn)的時間。以Marshall的MODS的評分系統(tǒng)比較MODS評分[2]。失敗為消化道癥狀未緩解、病情惡化甚至死亡;有效為消化道癥狀緩解;痊愈為癥狀消失，血常規(guī)、血尿淀粉酶恢復(fù)正常，肝腎功能恢復(fù)正常，腰部B超、CT提示胰腺正常。

1.4 統(tǒng)計處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1。可見，乙組臨床療效優(yōu)于甲組。

表1 兩組患者臨床癥狀及療效結(jié)果比較

3 討論

86.9%的SAP患者死亡是由MODS所致[3]。MODS的發(fā)生原因直接或間接與整個消化道功能紊亂相關(guān)。由于胰腺壞死，滲出刺激腹腔神經(jīng)叢影響其對胃腸運動的調(diào)控，引起胃腸運動減弱，使腸壁瘀血、水腫，黏膜屏障被破壞，出現(xiàn)完全或不完全性麻痹性腸梗阻癥狀，早期主要表現(xiàn)為腹脹、惡心、腸鳴音減弱、停止排便，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，進而影響心、肺、肝、腎等器官的功能，可表現(xiàn)為MODS[4]。腸黏膜屏障受損會加速細菌易位。細菌學(xué)研究表明，胰腺壞死組織繼發(fā)感染的細菌75%以上為腸道常駐菌群，這提示腸源感染在SAP的MODS發(fā)生中占主導(dǎo)作用[5]。腸道細菌內(nèi)毒素進入循環(huán)后進一步刺激已活化的單核巨噬細胞，釋放過量的細胞因子和炎癥介質(zhì)，促進全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生，對胰腺及全身器官形成第二次打擊，誘發(fā)和加重MODS，甚至可現(xiàn)多器官功能衰竭(MOF)[6]。

生大黃、芒硝及大承氣湯治療SAP，國內(nèi)已有相關(guān)文獻報道[7-9]。生大黃有行瘀破積、瀉熱逐腑、導(dǎo)瀉、利膽、收斂的作用?，F(xiàn)代研究表明，大黃用于胰腺炎的治療可抑制胰酶活性，促進腸蠕動，排除腸內(nèi)積糞、積氣、積液，消除有毒物質(zhì)，降低腹內(nèi)壓;同時有抑菌抗感染，改善腸道微循環(huán)、保護腸道黏膜屏障作用，從而減少細菌移位和毒素吸收[7]。芒硝具有瀉下、消腫利尿抗炎等活性，以及強大的吸水能力，能將腹腔積液及胰腺水腫液吸出，減輕腹脹及腸道負(fù)擔(dān)，促進胰腺炎癥壞死好轉(zhuǎn)，達到消炎、止痛、預(yù)防感染、促進消化道功能盡早恢復(fù)的目的。芒硝敷于腹壁數(shù)小時后凝結(jié)成結(jié)晶狀，表明其有吸附腹部水分的作用，可使腫脹的腹腔內(nèi)器官消腫[8]。大承氣湯由大黃、枳實、厚樸、芒硝組成，具有抑制胰酶、改善腸道血供、保護腸黏膜、減少內(nèi)毒素生成、消除氧自由基的作用[9]。三藥聯(lián)用，可更有效地促進SAP患者胃腸蠕動，改善胃腸血運，保護胃腸黏膜，抑制細菌易位，進而全面改善胃腸道功能，阻止MODS的進展，療效較好且無明顯副作用。

需要補充說明的是，中藥三聯(lián)療法只是輔助治療，SAP是一種全身性疾病，仍需以傳統(tǒng)的綜合治療方法為主導(dǎo)。此中藥三聯(lián)療法強調(diào)早期給藥，以盡早阻斷MODS的發(fā)生環(huán)節(jié)，降低MODS的發(fā)生率，阻止已出現(xiàn)的MODS的進一步進展;但消化道功能恢復(fù)和MODS癥狀好轉(zhuǎn)的確切相關(guān)性有待進一步研究證實。

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