楊軍輝，周小青

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙 410007）

冠心病心絞痛血瘀證的辨證分型臨床上以氣滯血瘀、氣虛血瘀、痰濁血瘀、陰虛血瘀四亞型較為常見。本實驗探討抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）與冠心病心絞痛血瘀證常見的四亞型的相關(guān)性，現(xiàn)將實驗方法及結(jié)果報道如下：

1 對象與方法

1.1 對象

本組受試對象主要來自于2005年1月～2008年3月湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬一醫(yī)院、附屬二醫(yī)院及湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心內(nèi)科冠心病心絞痛患者，隨機抽取符合診斷標準的冠心病心絞痛患者作為觀察對象。對所獲取的病例按本文采用的中醫(yī)證候辨證標準進行診斷，將符合納入標準的病例作為研究對象。納入本研究的滿足各項條件的病例共有172例，分為6組，其中，健康對照組（A組）30例，冠心病非血瘀證組（B組）30例，冠心病血瘀證氣滯亞型（C組）25例，氣虛亞型（D組）28例，痰濁亞型（E組）30例，陰虛亞型（F組）29例。見表1。

1.2 診斷及選擇標準

1.2.1 診斷標準

1.2.1.1 冠心病心絞痛西醫(yī)診斷標準參照國際心臟病學(xué)會和協(xié)會及WHO制定的《缺血性心臟病命名及診斷標準》[1]。

表1 受試對象的來源及分布（例）Tab.1 The source anddistribution in thedata(case)

1.2.1.2 冠心病心絞痛中醫(yī)診斷標準按照1995年 《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準》的辨證分型標準擬定。①主癥：胸悶心痛，痛如針刺，心悸氣短；②兼癥：面色晦暗、口唇青紫、爪甲發(fā)青；③舌象：舌質(zhì)紫暗、舌有瘀斑；④脈象：澀、結(jié)代；⑤主癥1項，為冠心病心絞痛；⑥主癥1項+兼癥2項+舌脈1項，為冠心病心絞痛血瘀證；⑦冠心病心絞痛中排除是冠心病心絞痛血瘀證的均屬冠心病心絞痛非血瘀證。

1.2.1.3 冠心病心絞痛血瘀證各亞型分級量化表：按照1995年《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準》的辨證分型標準，參照中醫(yī)診斷學(xué)第6版教材，由導(dǎo)師組織咨詢相關(guān)專家擬定。臨床上，冠心病心絞痛血瘀證出現(xiàn)單一亞型很少，一般夾雜多種亞型，本課題采取以哪種亞型所占分數(shù)較多則屬于該亞型為原則。見表2。

表2 各亞型分級量化指標Tab.2 The index ofgrade and quantization in subfamilies

1.2.2 納入標準

同時符合冠心病心絞痛診斷標準和冠心病心絞痛血瘀證診斷標準；診斷為穩(wěn)定型心絞痛；年齡55～75歲；在檢查前15d內(nèi)沒有參加其他臨床研究者；伴隨病史主要以糖尿病和高血壓為主。

1.2.3 排除標準

意識不清，不能表達主觀不適應(yīng)癥狀；合并肝、腎、消化、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者及精神病患者；診斷為不穩(wěn)定型心絞痛。

1.3 實驗方法

1.3.1 材料

主要實驗儀器：DKZ-2型電熱恒溫振蕩水槽（上海宏精實驗設(shè)備有限公司）；Sunrise Remote酶標儀（奧地利Teean公司）；EBA21離心機（德國Hettich公司）。試劑盒（上海船夫生物科技有限公司提供，產(chǎn)品編號：BM030，靈敏度<40%），試劑盒組成包括25×緩沖液、凝血酶（FT）、發(fā)色底物、標準血漿、終止液。

1.3.2 方法

靜脈采血，置于含有1/10體積0.109 mol/L枸櫞酸鈉抗凝液的試管中，3 000 r/min離心10 min，收集上層液（血漿，黃色）。-70℃保存；采用發(fā)色底物法（Assay）檢測。操作步驟見試劑說明書。根據(jù)標準品A405對AT-Ⅲ標準品活性各組數(shù)據(jù)在SPSS 13.0統(tǒng)計軟件上得出線性方程Y=0.000 8X-0.027 8，相關(guān)系數(shù)R=0.964 8，待測樣品AT-Ⅲ活性可從公式中計算出。

1.3.3 結(jié)果分析

1.3.3.1 一般臨床資料分析 以描述性分析對病例資料進行統(tǒng)計分析，年齡 43～76歲，平均（63.15±3.25）歲；納入研究的病例中50～70歲人群發(fā)病率相對較高（60.0%）；發(fā)病前有明確高血壓病病史的患者占49.4%，有明確糖尿病病史的患者占32.0%，見表3。

1.3.3.2 各組性別、年齡分布情況 各組性別、年齡相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

1.3.3.3 各組病史伴隨情況 各亞型間，對有無糖尿病病史進行四格表χ2檢驗，各亞型組間病史差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

見表6。AT-Ⅲ水平從高到低依次為A組>E組>B組>D組>F組>C組，與A、E組相比，其余各組差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）；與B組相比，除D組外，其余各組差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）；與C、D組相比，除F組外，其余各組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

表3 一般病例資料Tab.3 Thedata of the paitents

表4 各組分布情況Tab.4 Thedistribution of eachgroup

表5 各組病史情況分布（例）Tab.5 Thedistribution of medical history in eachgroup(case)

3 討論

抗凝血系統(tǒng)主要包括抗凝血酶系統(tǒng)和蛋白C系統(tǒng)，其主要物質(zhì)是AT-Ⅲ、蛋白C、蛋白S等，其中AT-Ⅲ最為重要。肝臟產(chǎn)生的AT-Ⅲ對活化的凝血因子和凝血酶有強大的抑制作用，但該作用依賴AT-Ⅲ與肝素結(jié)合后才能發(fā)揮其抗凝作用，在生理條件下，與肝素結(jié)合后可抑制凝血酶的活性，并使凝血因子Ⅱa、Ⅳa、Ⅴa、Ⅶ滅活。在病理條件下，血漿AT-Ⅲ的缺乏可導(dǎo)致血栓的形成[2]，由于AT-Ⅲ占血漿總抗凝血酶活性的50%以上，因此AT-Ⅲ減少則引起抗凝功能減弱，血液凝固性增高而易于形成血栓[3]。AT-Ⅲ是絲氨酸蛋白酶抑制家族的一個成員，是肝臟產(chǎn)生的凝血系統(tǒng)中最重要的抗凝因子，凝血酶的滅活70%～80%由它實現(xiàn)，同時也抑制其他活化因子等的活性，在體內(nèi)起著重要的抗凝調(diào)節(jié)作用[4]。

表6 各組AT-Ⅲ水平比較（±s）Tab.6 Comparison of AT-Ⅲ in eachgroup(±s)

表6 各組AT-Ⅲ水平比較（±s）Tab.6 Comparison of AT-Ⅲ in eachgroup(±s)

與A組相比，**P<0.01；與B組相比，▲P<0.05；與C組相比，△P<0.05,△△P<0.01；與d 組相比，☆P<0.05；與 E 組相比，★★P<0.01Compared withgroup A,**P＜0.01;compared withgroup B,▲P＜0.05;compared withgroup C,△P＜0.05,△△P＜0.01;compared withgroupd,☆P＜0.05;compared withgroup E,★★P＜0.05

組別例數(shù) 活性（%）A組B組C組D組E組F組30 30 25 28 30 29 73.206±9.437★★▲△☆46.963±5.285**★★△36.001±10.161**★★▲42.214±7.938**★★△59.394±8.714**▲△☆38.033±6.093**★★▲

近年來，冠心病心絞痛高凝狀態(tài)的發(fā)生愈來愈受重視，多數(shù)學(xué)者認為血栓形成是CHD的主要病理過程。已發(fā)現(xiàn)冠心病心絞痛患者體內(nèi)凝血功能亢進，抗凝功能降低，引起血液凝固性增高，易形成血栓，導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛及心肌梗死發(fā)生[5]。劉聰[6]在急性心肌梗死與腦血栓形成患者中發(fā)現(xiàn)AT-Ⅲ在發(fā)病前后均降低，提示AT-Ⅲ減少與血栓形成有密切關(guān)系。Chan等[7]認為AT-Ⅲ可預(yù)防血管壁的附壁血栓并能預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生。

CHD心絞痛血瘀證患者由于冠脈狹窄，內(nèi)皮細胞損傷嚴重，內(nèi)皮下層、中層膠原纖維的裸露，從而激活了凝血系統(tǒng)。凝血因子的大量生成，AT-Ⅲ等因與其結(jié)合而致血液中濃度明顯下降，有學(xué)者通過對CHD患者抗凝血系統(tǒng)改變與中醫(yī)證候關(guān)系的研究表明，反映抗凝系統(tǒng)功能的主要物質(zhì)AT-Ⅲ有顯著降低，此外有報道糖尿病微血管病變時AT-Ⅲ活性降低[8]，因此，認為CHD血瘀病理與抗凝系統(tǒng)的改變密切相關(guān)。本項研究亦表明，CHD心絞痛血瘀阻證患者血漿AT-Ⅲ濃度明顯低于CHD心絞痛非血瘀證組和健康對照組，支持抗凝血指標的變化與CHD心絞痛血瘀病理具有相關(guān)性的論點。對于CHD心絞痛血瘀證不同亞型之間的區(qū)別，本研究顯示，陰虛血瘀<氣虛血瘀<氣滯血瘀<痰濁血瘀，提示虛證較實證抗凝血酶功能更低下，更存在發(fā)生血栓的危險。

本研究結(jié)果表明，冠心病心絞痛血瘀證四亞型與AT-Ⅲ單個指標間均有一定的關(guān)系，這與我們臨床所見基本一致。我們以往的臨床觀察表明，氣陰兩虛、痰瘀痹阻是臨床冠心病患者最常見的證型，這與現(xiàn)代高糖、高脂肪、高熱量飲食及中醫(yī)所論“人過四十而陰氣自半”致肝腎陰虛、血脈不暢是密切相關(guān)的。因此，益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀是對冠心病心絞痛血瘀證常用的治法，臨床療效上也收到顯著的效果[9]。

借助高度發(fā)達的醫(yī)療技術(shù)進行中醫(yī)學(xué)微觀化的研究，是目前的趨勢，而將中醫(yī)證候與現(xiàn)代檢測指標及實驗室數(shù)據(jù)融為一體是實現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的一條重要途徑[10]。從冠心病血瘀證入手，研究各亞型與臨床常用且常規(guī)檢查的有關(guān)客觀指標間是否存在某種內(nèi)在聯(lián)系，不失為中醫(yī)辨證客觀化的研究提供了一條新的有效途徑。

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