吳宏赟 ，胡志強(qiáng) ，呂 娟

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東濟(jì)南 250011；2.威海市中醫(yī)院心腦內(nèi)科，山東威海 264200）

慢性緊張型頭痛 （chronic tension-type headache，CTTH）是指緊張型頭痛中發(fā)作頻率為每月≥15d的亞型[1]。CTTH發(fā)作頻繁，嚴(yán)重影響患者學(xué)習(xí)效率、工作能力和生活質(zhì)量，是臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本病符合中醫(yī)“深而遠(yuǎn)者，名曰頭風(fēng)……頭風(fēng)作止不常，愈后觸感復(fù)發(fā)”的特點(diǎn)，屬于中醫(yī)“頭風(fēng)病”范疇。目前西醫(yī)多采用抗抑郁藥治療，許多患者難以接受或難以堅(jiān)持服藥。筆者采用析因設(shè)計(jì)優(yōu)化CTTH風(fēng)痰候、風(fēng)瘀候、風(fēng)火候和氣血虧虛候的治療方案，本文報(bào)道CTTH風(fēng)痰候綜合治療方案在經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生學(xué)方面的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷符合《國際頭痛疾病分類》第2版（ICHD-Ⅱ）[1]慢性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷符合《頭風(fēng)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[2]風(fēng)痰候診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲的知情同意者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)及對(duì)本藥過敏者，不能接受針刺治療者；②高血壓病、腫瘤、濫用藥物等各種原因所致繼發(fā)性頭痛；③合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①違背納入和（或）排除標(biāo)準(zhǔn)而入選者；②納入后未按規(guī)定服藥者；③資料不全者。剔除病例數(shù)據(jù)保留，不做療效統(tǒng)評(píng)分析，但至少接受一次治療，至少有一次安全記錄，可參加不良反應(yīng)分析。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①用藥依從性差，使用禁用藥物，自行換藥或加藥；②自然失訪；③發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥等；④患有其他夾雜癥，醫(yī)師令其退出。記錄脫落原因，對(duì)因不良事件而終止試驗(yàn)的病例納入不良反應(yīng)分析；療效差而脫落進(jìn)行療效統(tǒng)評(píng)分析。

1.5 治療方案

入選病例均來源于2009年1～12月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及針灸科門診。采用析因設(shè)計(jì)，將80例觀察病例按隨機(jī)數(shù)字表完全隨機(jī)分為四組，每組樣本量20例。①一般治療組：一般治療；②針刺組：一般治療加用針刺治療；③中藥組：一般治療加用中藥治療；④針刺中藥組：一般治療加用針刺治療和中藥治療。

1.5.1 一般治療方案 ①對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的教育，幫助他們樹立科學(xué)的疾病觀念，改變將身體不適單純歸因于軀體疾病的態(tài)度。具體包括：病因、發(fā)病機(jī)制、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、治療方案及預(yù)后、預(yù)防與調(diào)攝。②心理疏導(dǎo)，與患者建立信任關(guān)系，了解他們的生活、工作、訓(xùn)練及家庭情況，了解他們的人格特征并發(fā)現(xiàn)觸發(fā)頭痛的心理社會(huì)因素，幫助患者改變他們的完美標(biāo)準(zhǔn)、降低對(duì)環(huán)境的要求、改變他們對(duì)待生活事件的觀點(diǎn)，有效地表達(dá)憤怒等情緒，培養(yǎng)適度的自我覺察，從而降低應(yīng)激水平及調(diào)整不良的應(yīng)對(duì)機(jī)制。③放松訓(xùn)練，自我松弛如睡眠、散步、靜坐、深呼吸運(yùn)動(dòng)等，達(dá)到放松肌肉的目的；緩慢聳肩、小幅度頸部環(huán)周運(yùn)動(dòng)，放松頸肩部肌肉。每次5～10 min，每日3～5次，以舒適為度。

1.5.2 針刺治療方案 取穴：百會(huì)、正營、神庭、太陽、合谷、三陰交、太沖，得氣后每穴均行小幅度平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)手法10 s，每10分鐘行針一次，行針方法均同前，留針30 min，每日針刺1次，連續(xù)治療6d為1個(gè)療程，療程間隔1d，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.5.3 中藥治療方案 柔筋方（白芍40g、炙甘草10g、木瓜15g、天麻 12g、卷柏 10g、羌活 10g）配合疏風(fēng)化痰方（白芷10g、細(xì)辛 3g、半夏 9g、白術(shù) 12g、澤瀉 15g）。 水煎服，1劑/d。

四組治療時(shí)限均為28d。實(shí)驗(yàn)期間停用其他治療CTTH的中西藥物，避免誘發(fā)因素。所有藥物由山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一采購，藥方統(tǒng)一制訂、發(fā)放。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 效果評(píng)價(jià)指標(biāo) 按照 《頭風(fēng)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[2]規(guī)定的方法計(jì)算治療前后頭痛指數(shù)。

1.6.2 經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 包括治療成本和就診的誤工費(fèi)。前者按照課題實(shí)施時(shí)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，中藥每劑13.8元，針刺每次40元；后者據(jù)山東省公布的數(shù)據(jù)，2009年山東省職工平均工資為25 289元，計(jì)算日工資。

1.6.3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 采用成本-效果分析（CEA）比較幾種治療方法的投入和產(chǎn)出比，從而比較哪種方法更劃算，并將治療費(fèi)用下降20%，療效上升10%，對(duì)重新計(jì)算的成本和效果進(jìn)行敏感度分析。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考《頭風(fēng)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[2]，計(jì)算療效百分?jǐn)?shù)?；净謴?fù)：療效百分?jǐn)?shù)為90%～100%；顯效：療效百分?jǐn)?shù)為55%～89%；有效：療效百分?jǐn)?shù)為20%～54%；無效：療效百分?jǐn)?shù)為20%以下。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件統(tǒng)評(píng)分析數(shù)據(jù)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

一般治療組中，男 5例，女 15例，年齡（37.45±13.14）歲，病程（4.57±3.61）年，基線頭痛指數(shù)（15.75±3.82）；針刺組中，男 6例，女 14例，年齡（36.85±12.34）歲，病程（4.74±3.37）年，基線頭痛指數(shù)（15.85±3.33）；中藥組中，男6例，女 14例，年齡（35.50±12.83）歲，病程（5.14±3.65）年，基線頭痛指數(shù)（15.80±3.04）；針?biāo)幗M中，男 5例，女 15例，年齡 （36.10±12.58）歲，病 程 （5.28±3.64）年 ，基 線 頭 痛 指 數(shù)（15.80±3.32）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，四組一般資料具有可比性（P＞0.05）。

2.2 四組臨床療效比較

四組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），以綜合治療方案最佳，針刺和中藥分別單獨(dú)應(yīng)用次之，一般治療措施療效最差。見表1。

表1 四組臨床療效比較（例）Tab.1 Comparison of therapeutic effect of fourgroups(case)

2.3 四組成本-效果分析

一般治療組每取得1%的有效率所需成本最少，與中藥組相近，針刺中藥組所需成本最多，略高于針刺組；與一般治療組相比，每多增加1%的有效率所需費(fèi)用以針刺組最多，針刺中藥組次之，中藥組最少。具體見表2。

2.4 四組成本-效果分析的敏感度分析

調(diào)整治療費(fèi)用和療效后進(jìn)行敏感度分析的結(jié)果，與改變參數(shù)前的結(jié)果基本一致，表明成本-效果分析的結(jié)果是穩(wěn)定可靠的。見表3。

表2 四組成本-效果分析Tab.2 Analysis of cost-effectiveness

表3 四組成本-效果分析的敏感度分析Tab.3 Sensitive of analysis of cost-effectiveness

3 討論

2009年國內(nèi)頭痛流行病調(diào)查結(jié)果顯示，18～65歲人口中，原發(fā)性頭痛年患病率為23.8%，其中緊張型頭痛為10.77%，初步估計(jì)因原發(fā)性頭痛診療每年花費(fèi)1 214億元人民幣，每人每年花費(fèi)1 098.08元，緊張型頭痛花費(fèi)占其中相當(dāng)大的比例。中醫(yī)治療緊張型頭痛效果顯著[3-5]，遠(yuǎn)期療效仍然滿意[6]，但少有進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)者。因此，評(píng)價(jià)某種CTTH治療方法時(shí)，進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是必要的。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度對(duì)方案進(jìn)行評(píng)價(jià)的一種方法，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法大致可以分為4種：成本效果分析、成本效益分析、成本效用分析和成本最小化分析[7]。成本-效果分析是對(duì)各個(gè)方案實(shí)施結(jié)果直接進(jìn)行比較分析和評(píng)價(jià)的一種方法，它被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生工作各個(gè)領(lǐng)域的評(píng)價(jià)和決策中。成本-效果分析最適于幫助臨床醫(yī)生以最低的消費(fèi)獲得最佳的療效，促進(jìn)臨床合理用藥[8]。成本效果最佳的治療方案，不必是實(shí)現(xiàn)特定治療目標(biāo)最小的費(fèi)用，成本效果需要的不是簡單的降低成本，而是費(fèi)用最合理，最重要的是使藥品得到合理使用，把“合理”和“經(jīng)濟(jì)”融為一體，即使費(fèi)用增加也可證明是合理的[9]。成本包括直接成本、間接成本和隱形成本，具體項(xiàng)目繁多，缺乏公認(rèn)統(tǒng)一的計(jì)算方法，本研究僅計(jì)算治療費(fèi)用和誤工費(fèi)用。敏感度分析可確定衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)過程中各種不確定性對(duì)研究結(jié)果的影響程度[10]，是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中不可缺少的一部分，本文采用單因素敏感度分析。

研究結(jié)果提示，①一般治療組有效率較其他三組明顯較差，不足以滿足人們對(duì)健康的期望和要求，但仍有45%的有效率，提示在人群中普及健康教育的重要性，且每取得1%的有效率所需成本最低，如果不參與研究則此種治療不需要成本，在節(jié)省衛(wèi)生資源，減少衛(wèi)生開支方面優(yōu)勢明顯，對(duì)于無法就醫(yī)的患者來說，不失為一種簡便易行的治療措施。②針刺組每取得和增加1%的有效率所需成本相對(duì)較高，略低于針刺中藥組，但針刺簡便易行，起效快，止痛效果較好，能迅速緩解癥狀，提高患者的依從性，有助于增強(qiáng)患者的信心，進(jìn)行下一步治療。本研究中發(fā)現(xiàn)，治療過程中部分患者頭痛明顯緩解，與既往研究結(jié)果相同[11-12]，僅為止痛無需全程治療，在臨床實(shí)踐中，可根據(jù)患者情況靈活選擇療程，從而降低成本。③中藥湯劑存在煎煮攜帶不便、口感差等缺點(diǎn)，但可以通過制作免煎顆粒劑彌補(bǔ)，并且研究結(jié)果顯示，每取得1%有效率所需成本，每多提高1%有效率需增加的費(fèi)用均為中藥組最低，提示中藥是一種價(jià)廉、有效的治療方法，進(jìn)一步提高療效花費(fèi)最少，有利于獲取更高的有效率。④針刺中藥組花費(fèi)最高，與針刺組基本相當(dāng)，但是針刺中藥方案起效更快，能有更高的有效率，而且在改善患者情緒、提高生活質(zhì)量方面優(yōu)勢明顯，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，少量的增加投入能獲得更多的收益，改善患者生活質(zhì)量，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)，創(chuàng)造社會(huì)財(cái)富。

綜上所述，針刺中藥合用的治療方案更符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的要求，能通過合理地配置、利用衛(wèi)生資源，使有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，最終讓更廣大的人群受益，為治療CTTH風(fēng)痰候的最佳中醫(yī)綜合治療方案，適合在基層醫(yī)院大規(guī)模推廣、應(yīng)用。

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