李天倉，張秀芝

（1.河南省南陽市油田總醫(yī)院，河南南陽 473132；2.河南職工醫(yī)學(xué)院病理教研室，河南鄭州 451191）

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病，是21世紀(jì)全球老年人群病死率和致殘率最高的三大疾病之一[1]。急性肺栓塞(PTE)具有高發(fā)病率、高誤診率和病死率的特點(diǎn)。為了減少腦卒中并發(fā)肺栓塞的發(fā)生，我們對86例腦卒中并發(fā)肺栓塞病例進(jìn)行了深入的分析，現(xiàn)匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例來自我院2006年1月～2010年1月收治的86例腦卒中并發(fā)肺栓塞患者。男性56例，女性30例。年齡48～81歲，平均年齡69.2歲。所有腦卒中患者均符合全國第四屆腦血管會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中腦出血患者41例，腦梗死患者29例，蛛網(wǎng)膜下腔出血16例。

1.2 臨床癥狀及體征

對86例腦卒中并發(fā)肺栓塞患者臨床癥狀及體征進(jìn)行總結(jié)，具體見表1。

表1 臨床癥狀及體征

1.3 輔助檢查

1.3.1 心電圖檢查 出現(xiàn)異常為77例，占89.53%。其中竇性心動過速61例，胸前導(dǎo)聯(lián)T波改變36例，S l QⅢTⅢ征21例，順鐘向轉(zhuǎn)位10例，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波18例，房性心律失常15例，右束支傳導(dǎo)阻滯14例，左胸導(dǎo)聯(lián)ST段下降8例，室性期前收縮5例，肺性P波7例。

1.3.2 彩色多普勒超聲心動圖檢查 肺動脈高壓49例，右心室擴(kuò)大37例，右心室運(yùn)動幅度減低14例。9例發(fā)現(xiàn)上腔靜脈血栓；下肢靜脈彩超發(fā)現(xiàn)52例（60.46%）患者有深靜脈血栓形成。

1.3.3 D-二聚體測定 >500 μg/L者 79例，陽性結(jié)果占91.86%；7例結(jié)果陰性。

1.3.4 螺旋CT肺動脈造影 所有患者均經(jīng)螺旋CT肺動脈造影確診，血栓部位為右肺動脈20例，右上肺動脈3例，右上+右下肺動脈21例，左肺動脈5例，左上+左下肺動脈14例，右下+左下肺動脈11例，右肺動脈+左上肺動脈12例。

1.4 治療方法

明確診斷的急性肺栓塞患者進(jìn)行休息、吸氧、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、升壓、改善循環(huán)等基礎(chǔ)治療；同時行溶栓和抗凝，行重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)治療(rt-PA組)：先予普通肝素5 000 U靜脈注射，隨即rt-PA 100 ng靜脈滴注2 h，再予普通肝素靜脈滴注72 h，期間監(jiān)測活化部分凝血活酶時間比率(APTT-ratio)為115～215，72 h后予低分子肝素5000 U皮下注射，1次/12 h，連用4 d，同時口服華法令，使凝血酶原時間比率(PT-ratio)保持在210～310，華法令口服至少6個月。

2 結(jié)果

所有病例給予積極救治，治愈和好轉(zhuǎn)80例，占總例數(shù)的93.02%；死亡6例，占總例數(shù)的6.98%，死于急性心力衰竭4例，急性心律失常2例。

3 討論

急性肺栓塞(PTE)是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床和病理、生理綜合征[2]。包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞、腫瘤栓塞。具有高發(fā)病率、高誤診率和病死率的特點(diǎn)，據(jù)國外報道，PTE的年發(fā)病率約為0.05%。未經(jīng)治療的肺栓塞病死率為25%～30%，而得到及時診斷和治療后病死率仍達(dá)到2%～8%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作能力。肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，癥狀和體征無特異性，可以從無癥狀到血流動力學(xué)不穩(wěn)定，甚至發(fā)生猝死，這是延誤診治的主要原因。

腦卒中神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病，是2l世紀(jì)全球老年人群病死率和致殘率最高的三大疾病之一，具有高致殘率、高病死率的特點(diǎn)。隨著社會的發(fā)展，生活質(zhì)量的改善，我國步入老齡化社會，腦卒中發(fā)病率明顯增高，已經(jīng)引起廣泛社會關(guān)注。由于腦卒中患者的肢體功能障礙，長期臥床，導(dǎo)致血液循環(huán)減慢、機(jī)體處于高凝狀態(tài)，極易導(dǎo)致深靜脈血栓形成，造成急性肺栓塞。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物[3]，為一個特異性的纖溶過程標(biāo)志物，在血栓栓塞時血栓纖維蛋白溶解使其在血漿中濃度升高，為非特異性指標(biāo)，本組病例D-二聚體陽性結(jié)果占91.86%，說明在臨床癥狀可疑急性肺栓塞，D-二聚體陽性應(yīng)高度懷疑急性肺栓塞存在，但D-二聚體≤500 μg/L有助于排除急性肺栓塞。

溶栓治療是治療急性肺栓塞首要的方法，可以迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注[4]，是目前臨床治療急性肺栓塞的溶栓方法。采用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA），其具有纖維蛋白特異性，溶栓作用強(qiáng)，半衰期短，減少了出血的不良反應(yīng)?？鼓委熢诩毙苑嗡ㄈ委熤姓加兄匾牡匚?，可有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，需與溶栓治療并舉?？鼓齽┦走x普通肝素或華法林鈉。

對腦卒中患者應(yīng)加強(qiáng)機(jī)械性預(yù)防措施，注意早期患肢的被動活動，對于神志清楚的腦卒中患者，協(xié)助患者早期床上主動或被動活動患肢，并逐漸增加活動量，活動循序漸進(jìn)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。抬高靜脈回流，消除影響靜脈回流因素。

對于缺血性腦卒中患者如無禁忌證，應(yīng)給予低劑量普通肝素或低分子肝素，進(jìn)行積極有效的抗凝，防止深靜脈血栓形成，避免急性肺栓塞發(fā)生[5]，但用藥前必須仔細(xì)權(quán)衡血栓和出血的風(fēng)險，并配合機(jī)械性預(yù)防措施；出血性腦卒中患者如無禁忌證，應(yīng)使用機(jī)械性預(yù)防措施。

總之，通過我們對本組病例進(jìn)行總結(jié)分析，對于腦卒中患者應(yīng)積極應(yīng)用有效的抗凝藥物，防止深靜脈血栓形成，避免急性肺栓塞發(fā)生，并早期進(jìn)行機(jī)械性預(yù)防措施；及早明確診斷急性肺栓塞，積極進(jìn)行溶栓和抗凝，減少患者的病死率和致殘率，改善患者的生活質(zhì)量。

[1]張維君,溫紹君,馬涵英,等.肺栓塞治療手冊[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,2002∶82-87.

[2]楊如璽,楊秀枝.急性肺動脈栓塞28例的診療體會[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2005,27(12)∶1307-1308.

[3]程顯聲.急性肺栓塞的現(xiàn)代診斷與治療(1)[J].中國臨床醫(yī)生,2003,31(5)∶16-17.

[4]白明,張斗霞.肺栓塞的診斷進(jìn)展[J].臨床內(nèi)科雜志,2004,21(7)∶298.

[5]程顯聲.急性肺血栓栓塞癥的當(dāng)代溶栓療法[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(6)∶364.