焦志剛，薩茹拉

（呼和浩特市第二醫(yī)院肝病二科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010031）

流感作為人類病原體，早在16世紀(jì)就在人群傳播，當(dāng)新的病毒株出現(xiàn)，人群普遍缺乏免疫力，導(dǎo)致每隔幾個(gè)世紀(jì)都會暴發(fā)幾次流感大流行。此次暴發(fā)的甲型H1N1流感在我國大陸、臺灣、香港地區(qū)均有病例報(bào)告。我院2009年5月15日～6月8日收治26例甲型H1N1流感確診病例，現(xiàn)將其臨床特征及治療情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

26例甲型H1N1流感患者作為治療組，其中，男17例，女9例；年齡6～53歲，平均20歲；均為本地人，2例有基礎(chǔ)病，分別是肺炎和既往肺結(jié)核病史。同期26例上呼吸道感染病例作為對照組，其中，男16例，女10例；年齡4～58歲，平均22.5歲；2例有基礎(chǔ)病分別是慢性支氣管炎和2型糖尿病。兩組患者一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 H1N1 流感診斷標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)病史、癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查，有下述情況之一者診斷為疑似病例：①密切接觸者或發(fā)病前7 d內(nèi)接觸傳染期甲型H1N1流感病例，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)的。②發(fā)病前7 d內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行的國家、地區(qū)、社區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。病原學(xué)檢查由我市疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行咽拭子標(biāo)本核酸檢測：甲型流感病毒通用（M基因），豬H1N1流感病毒通用（NP基因），甲型H1N1流感病毒特異（HA基因）。按照衛(wèi)生部《甲型H1N1流感診療方案（2009年試用版第2版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有下述情況者為確診病例：出現(xiàn)流感樣癥狀，甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性[1]。

1.3 H1N1流感治愈出院標(biāo)準(zhǔn)

體溫正常，流感樣癥狀消失≥3 d，無并發(fā)癥，臨床情況穩(wěn)定之后2 d每天檢測一次甲型H1N1流感病毒核酸均為陰性[2]。

1.4 治療方法

對照組采用中藥治療，發(fā)熱或未發(fā)熱、咽痛不適、輕咳少痰、無汗、舌質(zhì)紅、苔薄或薄膩、脈浮數(shù)，證屬風(fēng)熱犯衛(wèi)型，給予診療方案之疏風(fēng)清熱基本方藥銀花、連翹、桑葉、杭菊花、桔梗、牛蒡子、竹葉、蘆根、薄荷、生甘草。如發(fā)熱、咳嗽、痰黏咳痰不爽、口渴喜飲、咽痛、目赤、舌質(zhì)紅、苔黃或膩、脈滑數(shù)，證屬熱毒襲肺型，給予診療方案之清肺解毒基本方藥炙麻黃、杏仁、生甘草、生石膏、知母、浙貝母、桔梗、黃芩、柴胡。如住院時(shí)體溫正常，仍咽部疼痛不適、咳嗽、咳痰，屬于風(fēng)熱犯肺、余邪未盡者，桑葉、桑白皮、杏仁、桔梗、射干、黃芩、紫菀、款冬花、百部、浙貝母、蘆根、沙參、生甘草。早晚各1劑，水煎后分2次服用；利巴韋林抗病毒治療，小兒每天15 mg/kg，成人200 mg，每天3次口服，或15 mg/kg，每天2次靜脈滴注。

治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上，13例患者入院后給予磷酸奧司他韋膠囊（達(dá)菲，宜昌長江藥業(yè)有限公司）抗病毒治療，成人每次口服75 mg，2次/d，重癥或危重癥患者加倍服用；兒童根據(jù)千克體重計(jì)算為每次45～60 mg，2次/d。13例給予利巴韋林抗病毒治療，小兒每天15 mg/kg，成人200 mg，每天3次口服，或15 mg/kg，每天2次靜脈滴注。對兩組患者中合并細(xì)菌、衣原體或支原體感染者，使用克林霉素、阿奇霉素等治療。對合并肺炎、肺氣腫、電解質(zhì)紊亂等行常規(guī)處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。 計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組年齡分布特點(diǎn)及合并癥比較

治療組13～49歲發(fā)病率明顯高于對照組，有顯著性差異（χ2=15.17，P＜0.01）；50 歲以上年齡發(fā)病率明顯低于對照組，有顯著性差異（χ2=9.34，P＜0.01）；危重癥 3 例，兩組危重癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.41，P＞0.05）。 兩組年齡分布特點(diǎn)具體見表1。

表1 兩組年齡分布特點(diǎn)及合并癥比較[n（%）]Tab.1 Comparison of age distribution and complications in two groups[n(%)]

2.2 臨床表現(xiàn)

26例甲型H1N1流感病例的臨床癥狀中乏力發(fā)生率明顯高于對照組，有顯著性差異（χ2=11.34，P＜0.01）；體溫升高發(fā)生率明顯高于對照組（χ2=4.71，P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組臨床癥狀及輔肋檢查結(jié)果比較（例）Tab.2 Comparison of clinical symptom and the results of supplementary check in two groups(case)

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1 外周血細(xì)胞分析 26例進(jìn)行血常規(guī)檢查，治療組外周血白細(xì)胞2例高于正常值11.4×109/L，2例白細(xì)胞低于正常值3.28×109/L，其余項(xiàng)均正常。對照組外周血白細(xì)胞3例高于正常值 11.4×109/L，1 例白細(xì)胞低于正常值 3.28×109/L， 其余項(xiàng)均正常。

2.3.2 血液生化檢查 治療組肝功能異常1例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）160 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）200 U/L，總膽紅素（TB）38.2 μmol/L；對照組無肝功能異常病例。

2.3.3 心肌酶分析 治療組心肌酶異常1例， 肌酸酶（CK）378.72 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）22.78 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）408.45 U/L，其他正常。對照組無心肌酶異常病例。

2.4 兩組患者一般情況

治療組痊愈出院25例，住院時(shí)間2～7 d，平均5.6 d。治療后病毒陰轉(zhuǎn)時(shí)間3～7 d，平均4.5 d，服藥后出現(xiàn)惡心、腹瀉、眩暈等癥狀3例，癥狀較輕，對癥處理后好轉(zhuǎn)，1例53歲重癥患者持續(xù)高熱合并肺氣腫和既往肺結(jié)核病史，呼吸衰竭，轉(zhuǎn)院后死亡。對照組26例全部治愈，無死亡病例，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。兩組患兒家屬及醫(yī)護(hù)人員均無接觸感染。

3 討論

新型甲型H1N1流感病毒包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段[3-4]，該病是新發(fā)疾病，迅速在全球蔓延[5]。本研究表明多數(shù)感染者病情較輕，少數(shù)病例病情重，進(jìn)展迅速，主要并發(fā)癥肺炎。但病變也會累及肝臟功能、心功能，合并呼吸衰竭、MODS，嚴(yán)重者可致死亡[6]。本組資料中死亡1例，53歲重癥高熱合并肺氣腫和結(jié)核病史，呼吸衰竭，轉(zhuǎn)院后死亡。說明老年病例同時(shí)合并有基礎(chǔ)疾病易出現(xiàn)病情加重，發(fā)展為肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭，而且可見甲型H1N1流感對肝功能、心肌損傷是持續(xù)性的，重癥患者病情在病毒轉(zhuǎn)陰后仍然加重，顯然病毒感染可能僅僅是病情加重或原有基礎(chǔ)病誘發(fā)加重的原因，需要積極搶救治療并密切觀察病情發(fā)展情況。

甲型H1N1流感主要通過呼吸道飛沫傳播或氣溶膠傳播，也可通過直接或間接接觸傳播。本組病例大部分患者有明確甲流患者接觸史，大部分為群集發(fā)病，說明甲型H1N1流感傳染性強(qiáng)，極易在人際間傳播[7]。青年人容易受感染，在本組資料中占80.77%，明顯高于對照組。本組病例使用磷酸奧司他韋、利巴韋林抗病毒配合中藥給予綜合治療，從多個(gè)方面作用，如直接抑制病毒、免疫調(diào)節(jié)等。磷酸奧司他韋是一種強(qiáng)效的高選擇性的流感病毒NA抑制劑，它主要通過干擾病毒從被感染的宿主細(xì)胞中釋放，從而減少甲型或乙型流感病毒的傳播，是一種非常有效的流感治療用藥，并且可以大大減少并發(fā)癥的發(fā)生和抗生素的使用；利巴韋林為合成的核苷類抗病毒藥，對呼吸道合胞病毒具有選擇性的抑制作用；中藥如柴胡、連翹疏風(fēng)清熱，能明顯抑制流感病毒本身在肺內(nèi)的增殖；甲流按中醫(yī)理論表現(xiàn)為熱毒壅肺、熱毒閉肺[8]，所以治療中注意去邪扶正，應(yīng)用沙參等扶正之品的中藥輔助治療；另外包括補(bǔ)充足夠水分、降溫等，合并細(xì)菌感染者給予抗生素治療，治療組痊愈出院25例，總體病程較短，平均5.6 d，2例有基礎(chǔ)性疾病發(fā)展為重癥，經(jīng)過系統(tǒng)治療也可以痊愈，治療組服藥后出現(xiàn)惡心、腹瀉、眩暈等癥狀3例，均見于用磷酸奧司他韋病例，癥狀較輕對癥處理后好轉(zhuǎn)，未影響治療。治療期間我院醫(yī)護(hù)人員尤其重視對隔離患者的心理輔導(dǎo)，以盡可能消除患者的恐懼心理，使患者較好地配合隔離防護(hù)治療。

綜上所述，甲流是一種傳染性強(qiáng)的急性傳染病，青年人容易受感染[9]，臨床癥狀類似季節(jié)性流感，有一定的并發(fā)癥，經(jīng)綜合治療病程較短[10]，預(yù)后良好。對合并基礎(chǔ)疾病的疑似或確診患者應(yīng)早期給予重視及隔離診治。中西醫(yī)結(jié)合治療是降低病死率的有效方法。

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[9]Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1)2009 Influenza.Clinical Aspects of Pandemic 2009 Influenza A(H1N1)Virus Infection[J].N Engl J Med,2010,362∶1708-1719.

[10]王玉光,王融冰,毛羽.華人甲型H1N1流行性感冒96例臨床特征及治療情況[J].中華傳染病雜志,2009,27(10)∶606-608.