于繡紅 劉莉瑾 田新軍

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT),是慢性腎衰竭(CRF)常見的并發(fā)癥。SHPT不僅導(dǎo)致骨骼的嚴(yán)重?fù)p害,還可引起血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及心血管疾病,影響患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量。目前研究以針對(duì)長(zhǎng)期維持性血液透析患者并發(fā)SHPT為多,筆者應(yīng)用骨化三醇膠丸對(duì)伴有低鈣血癥的初始血液透析尿毒癥患者合并SHPT進(jìn)行沖擊治療,觀察臨床療效與安全性。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《內(nèi)科學(xué)》[1]中CRF尿毒癥期的診斷標(biāo)準(zhǔn),所有患者均為初始血液透析,血鈣(Ca)＜2mmol/L,血漿白蛋白≥35g/L,鈣磷乘積(Ca×P)＜4.52mmol2/L2,全段甲狀旁腺激素(iPTH)500～1000pg/ml為中度SHPT。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) B超檢查見甲狀旁腺增生;甲狀旁腺切除術(shù)后;2周內(nèi)使用維生素 D制劑和/或鈣制劑;惡性腫瘤;急性感染;肝功能異常;＜18歲;妊娠或哺乳期婦女;精神異常;過敏。

1.3 一般資料 2007年 1月至 2009年 12月,40例符合以上標(biāo)準(zhǔn)的本院門診及住院患者,男 26例,女 14例,平均(48.35±12.67)歲。原發(fā)病:糖尿病腎病 6例,慢性腎小球腎炎 13例,慢性腎盂腎炎 3例,梗阻性腎病 1例,狼瘡性腎病 2例,高血壓性腎病 8例,藥物性腎病 2例,慢性間質(zhì)性腎病 1例,多囊腎 2例,不明原因腎病 2例。以上患者隨機(jī)分為對(duì)照組 20例,治療組 20例。兩組患者血 C a、血磷(P)、C a×P、iPTH比較無顯著差異(P＞0.05)。

2 方法

2.1 治療方法 所有患者禁用鈣制劑,在CRF尿毒癥期相關(guān)治療的同時(shí),第 1周完成誘導(dǎo)透析,之后每次血透 4 h,2～3次/周,使用鈣濃度1.5mmol/L的碳酸氫鹽透析液血液透析。對(duì)照組口服骨化三醇膠丸(0.25μg/粒,上海羅氏制藥有限公司),0.5μg/次,1次/d,每晚睡前頓服。治療組口服骨化三醇膠丸,3μg/次,1周2次,透析當(dāng)晚睡前頓服。以上兩組均治療 2周。

2.2 觀察指標(biāo) 記錄兩組治療前后血Ca、P、Ca×P、iPTH變化及藥物不良反應(yīng)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用 ±s)表示,組間計(jì)量資料用t檢驗(yàn),P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者血Ca、P、Ca×P、iPTH情況對(duì)照組治療前后血Ca、P、Ca×P無明顯變化(P＞0.05),iPTH在治療后略有下降,但P＞0.05,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組在治療后與自身治療前對(duì)比血Ca、Ca×P明顯上升(P＜0.05),iPTH明顯下降(P＜0.01),血P無變化(P＞0.05);治療組治療后血Ca和C a×P升高、iPTH下降與對(duì)照組治療后比較差異顯著(P＜0.05,P＜0.01),兩組治療后血 P比較無變化(P＞0.05)。見表1。

表1 2組治療前后血Ca、P、Ca×P、iPTH情況變化(±s)

表1 2組治療前后血Ca、P、Ca×P、iPTH情況變化(±s)

組別 C a(m m o l/L) P(m m o l/L) C a×P(m m o l2/L2) i P T H(p g/m l)治療組 治療前 1.63±0.20 2.53±0.42 3.72±0.56 734.91±153.86治療后 2.25±0.37 2.65±0.40 4.05±0.68 371.45±98.72對(duì)照組 治療前 1.59±0.18 2.60±0.33 3.73±0.61 745.63±161.28治療后 1.71±0.24 2.51±0.38 3.64±0.52 719.37±182.54

3.2 藥物不良反應(yīng) 治療組出現(xiàn)高鈣血癥 1例,無維生素D急性中毒癥狀發(fā)生,對(duì)照組無藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

4 討論

CRF患者存在低鈣高磷的代謝紊亂,腎衰時(shí)腎臟1α-羥化酶產(chǎn)生減少導(dǎo)致1,25-二羥膽鈣化醇的缺乏,影響鈣的吸收,加重低鈣血癥,引起甲狀旁腺的繼發(fā)性增生及甲狀旁腺激素(PTH)水平升高。伴隨腎功能的持續(xù)下降,甲狀旁腺維生素D受體和鈣敏感受體的數(shù)量下降,加重了他們對(duì)維生素D和鈣的抵抗。高磷血癥又直接影響甲狀旁腺的功能和增生。這些情況導(dǎo)致SHPT的進(jìn)一步加重,出現(xiàn)相關(guān)組織器官的損傷。

骨化三醇是人體內(nèi)維生素D3最重要的活性代謝產(chǎn)物之一,尿毒癥患者適當(dāng)補(bǔ)充骨化三醇,可補(bǔ)充體內(nèi)缺乏的 1,25-二羥膽鈣化醇,促進(jìn)腸對(duì)鈣的吸收,糾正低鈣血癥,抑制甲狀旁腺細(xì)胞增殖,減少PTH分泌,減輕SHPT引起的相關(guān)損傷,已應(yīng)用于臨床。

本研究中的尿毒癥患者同時(shí)存在SHPT和低鈣血癥,治療中都未補(bǔ)充鈣劑,僅在血液透析時(shí)使用鈣濃度1.5mmol/L的碳酸氫鹽透析液。對(duì)照組常規(guī)量口服骨化三醇,血Ca、iPTH無明顯變化,提示小劑量骨化三醇在短期內(nèi)對(duì)尿毒癥患者低鈣血癥及中度SHPT的治療無明顯效果。治療組骨化三醇沖擊量治療,雖然劑量較大,但促進(jìn)了鈣的吸收,抑制甲狀旁腺分泌PTH,故見血Ca明顯上升及iPTH顯著下降,但未發(fā)生急性維生素D中毒癥狀。兩組治療前后血P均無變化,提示骨化三醇及血液透析無法促進(jìn)P的清除,故治療組治療后C a×P明顯升高。由于本研究缺乏長(zhǎng)期用藥觀察,無法判斷兩種治療方案的遠(yuǎn)期療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

總之,對(duì)于伴有低鈣血癥的初始血液透析尿毒癥患者,合并中度SHPT(iPTH500～1000pg/ml)時(shí),骨化三醇沖擊量治療的短期臨床效果顯著,安全可行。

[1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2004:542.