于繡紅 劉莉瑾 田新軍

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT),是慢性腎衰竭(CRF)常見的并發(fā)癥。SHPT不僅導致骨骼的嚴重損害,還可引起血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及心血管疾病,影響患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量。目前研究以針對長期維持性血液透析患者并發(fā)SHPT為多,筆者應用骨化三醇膠丸對伴有低鈣血癥的初始血液透析尿毒癥患者合并SHPT進行沖擊治療,觀察臨床療效與安全性。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 符合《內(nèi)科學》[1]中CRF尿毒癥期的診斷標準,所有患者均為初始血液透析,血鈣(Ca)＜2mmol/L,血漿白蛋白≥35g/L,鈣磷乘積(Ca×P)＜4.52mmol2/L2,全段甲狀旁腺激素(iPTH)500～1000pg/ml為中度SHPT。

1.2 排除標準 B超檢查見甲狀旁腺增生;甲狀旁腺切除術(shù)后;2周內(nèi)使用維生素 D制劑和/或鈣制劑;惡性腫瘤;急性感染;肝功能異常;＜18歲;妊娠或哺乳期婦女;精神異常;過敏。

1.3 一般資料 2007年 1月至 2009年 12月,40例符合以上標準的本院門診及住院患者,男 26例,女 14例,平均(48.35±12.67)歲。原發(fā)病:糖尿病腎病 6例,慢性腎小球腎炎 13例,慢性腎盂腎炎 3例,梗阻性腎病 1例,狼瘡性腎病 2例,高血壓性腎病 8例,藥物性腎病 2例,慢性間質(zhì)性腎病 1例,多囊腎 2例,不明原因腎病 2例。以上患者隨機分為對照組 20例,治療組 20例。兩組患者血 C a、血磷(P)、C a×P、iPTH比較無顯著差異(P＞0.05)。

2 方法

2.1 治療方法 所有患者禁用鈣制劑,在CRF尿毒癥期相關(guān)治療的同時,第 1周完成誘導透析,之后每次血透 4 h,2～3次/周,使用鈣濃度1.5mmol/L的碳酸氫鹽透析液血液透析。對照組口服骨化三醇膠丸(0.25μg/粒,上海羅氏制藥有限公司),0.5μg/次,1次/d,每晚睡前頓服。治療組口服骨化三醇膠丸,3μg/次,1周2次,透析當晚睡前頓服。以上兩組均治療 2周。

2.2 觀察指標 記錄兩組治療前后血Ca、P、Ca×P、iPTH變化及藥物不良反應。

2.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)用 ±s)表示,組間計量資料用t檢驗,P＜0.05為統(tǒng)計學差異顯著。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者血Ca、P、Ca×P、iPTH情況對照組治療前后血Ca、P、Ca×P無明顯變化(P＞0.05),iPTH在治療后略有下降,但P＞0.05,無統(tǒng)計學意義。治療組在治療后與自身治療前對比血Ca、Ca×P明顯上升(P＜0.05),iPTH明顯下降(P＜0.01),血P無變化(P＞0.05);治療組治療后血Ca和C a×P升高、iPTH下降與對照組治療后比較差異顯著(P＜0.05,P＜0.01),兩組治療后血 P比較無變化(P＞0.05)。見表1。

表1 2組治療前后血Ca、P、Ca×P、iPTH情況變化(±s)

表1 2組治療前后血Ca、P、Ca×P、iPTH情況變化(±s)

組別 C a(m m o l/L) P(m m o l/L) C a×P(m m o l2/L2) i P T H(p g/m l)治療組 治療前 1.63±0.20 2.53±0.42 3.72±0.56 734.91±153.86治療后 2.25±0.37 2.65±0.40 4.05±0.68 371.45±98.72對照組 治療前 1.59±0.18 2.60±0.33 3.73±0.61 745.63±161.28治療后 1.71±0.24 2.51±0.38 3.64±0.52 719.37±182.54

3.2 藥物不良反應 治療組出現(xiàn)高鈣血癥 1例,無維生素D急性中毒癥狀發(fā)生,對照組無藥物不良反應發(fā)生。

4 討論

CRF患者存在低鈣高磷的代謝紊亂,腎衰時腎臟1α-羥化酶產(chǎn)生減少導致1,25-二羥膽鈣化醇的缺乏,影響鈣的吸收,加重低鈣血癥,引起甲狀旁腺的繼發(fā)性增生及甲狀旁腺激素(PTH)水平升高。伴隨腎功能的持續(xù)下降,甲狀旁腺維生素D受體和鈣敏感受體的數(shù)量下降,加重了他們對維生素D和鈣的抵抗。高磷血癥又直接影響甲狀旁腺的功能和增生。這些情況導致SHPT的進一步加重,出現(xiàn)相關(guān)組織器官的損傷。

骨化三醇是人體內(nèi)維生素D3最重要的活性代謝產(chǎn)物之一,尿毒癥患者適當補充骨化三醇,可補充體內(nèi)缺乏的 1,25-二羥膽鈣化醇,促進腸對鈣的吸收,糾正低鈣血癥,抑制甲狀旁腺細胞增殖,減少PTH分泌,減輕SHPT引起的相關(guān)損傷,已應用于臨床。

本研究中的尿毒癥患者同時存在SHPT和低鈣血癥,治療中都未補充鈣劑,僅在血液透析時使用鈣濃度1.5mmol/L的碳酸氫鹽透析液。對照組常規(guī)量口服骨化三醇,血Ca、iPTH無明顯變化,提示小劑量骨化三醇在短期內(nèi)對尿毒癥患者低鈣血癥及中度SHPT的治療無明顯效果。治療組骨化三醇沖擊量治療,雖然劑量較大,但促進了鈣的吸收,抑制甲狀旁腺分泌PTH,故見血Ca明顯上升及iPTH顯著下降,但未發(fā)生急性維生素D中毒癥狀。兩組治療前后血P均無變化,提示骨化三醇及血液透析無法促進P的清除,故治療組治療后C a×P明顯升高。由于本研究缺乏長期用藥觀察,無法判斷兩種治療方案的遠期療效及不良反應發(fā)生情況。

總之,對于伴有低鈣血癥的初始血液透析尿毒癥患者,合并中度SHPT(iPTH500～1000pg/ml)時,骨化三醇沖擊量治療的短期臨床效果顯著,安全可行。

[1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學.人民衛(wèi)生出版社,2004:542.