徐中東

﹙江蘇省淮陰醫(yī)院，江蘇淮陰 223300）

骶管阻滯麻醉是經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)以阻滯骶神經(jīng)和尾神經(jīng)，是硬膜處阻滯的一種，常用于肛門(mén)、會(huì)陰部和直腸手術(shù)。我院自2008年9月～2010年6月共施行改進(jìn)法骶管阻滯麻醉60例，取得一定體會(huì)，并與同期施行的經(jīng)典法骶管阻滯60例進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例患者中男74例（每組37例），女46例（每組23例），年齡 18～64 歲（改進(jìn)法組 18～64 歲、經(jīng)典組 19～63 歲），ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。復(fù)雜性肛瘺58例（每組29例），混合痔24例（每組12例），肛周膿腫 17例（經(jīng)典法組 9例，改進(jìn)法組8例），直腸脫垂及直腸息肉11例（經(jīng)典法組5例，改進(jìn)法組6例），陰道脫垂4例（每組2例），尿道肉阜6例（每組3例）。兩組患者在性別、年齡、所患疾病種類和病例數(shù)上比較無(wú)顯著性差異。術(shù)前檢查，所有患者心、肺、肝、腎、凝血及內(nèi)分泌功能未見(jiàn)異常，骶管阻滯穿刺部位無(wú)感染，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神疾病病史。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30 min常規(guī)肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g?；颊呷∽髠?cè)臥位，腰背向后弓曲，兩膝向腹部靠攏。摸清尾骨尖端，沿中線向頭的方向按摸，3～4 cm處可摸到一個(gè)V形或U形凹陷，其兩旁各有一豆大骨質(zhì)隆起的骶角，此凹陷即骶裂孔。經(jīng)典法組：穿刺時(shí)可用7號(hào)短針或腰麻穿刺針，垂直刺過(guò)皮膚和覆蓋裂孔的骶尾韌帶，當(dāng)穿過(guò)韌帶時(shí)有阻力突然消失的落空感，此時(shí)傾倒針干，一般與皮膚呈30°～45°，使針干與骶管縱軸一致，可使針干順利進(jìn)入骶管腔，再推進(jìn)深度約2 cm。穿刺成功后，回抽無(wú)血液和腦脊液即可注入試驗(yàn)劑3 ml，觀察5 min，無(wú)腰麻癥狀即可追加用藥。所用局麻藥為1%利多卡因，含 1∶20 萬(wàn)腎上腺素，男性為 35～38 ml，女性為25～30 ml。改進(jìn)法組：患者左側(cè)臥位，定位骶裂孔，穿刺時(shí)用7號(hào)針頭連接盛有生理鹽水（內(nèi)留一小氣泡）的5 ml注射器，自正中線垂直骶尾韌帶進(jìn)針[1-2]，邊向注射器芯略加正壓的同時(shí)邊緩慢進(jìn)針，穿過(guò)骶尾韌帶產(chǎn)生輕微突破感并同時(shí)空針阻力消失，推注生理鹽水時(shí)氣泡不被壓縮，提示針尖已進(jìn)入骶管腔[3]，不傾倒針干，不繼續(xù)進(jìn)針，回抽無(wú)血液和腦脊液即可注藥，注藥方法和容量均同經(jīng)典法組。

1.3 麻醉效果判定

優(yōu)：肛門(mén)松弛良好，痛覺(jué)阻滯完全，直腸牽拉反應(yīng)為0級(jí)，無(wú)反應(yīng)；良：肛門(mén)松弛良好，無(wú)痛疼感覺(jué)，直腸牽拉反應(yīng)為1級(jí)，反應(yīng)輕微，無(wú)明顯肢體活動(dòng)；一般：肛門(mén)松弛尚好，有輕微疼痛感覺(jué)，需要聯(lián)合局部麻醉，直腸牽拉反應(yīng)為2級(jí)，有明顯的下腹墜脹感和肢體活動(dòng)；無(wú)效：肛門(mén)未松弛，疼痛劇烈，需重新改低腰段硬膜外麻醉或腰麻，直腸牽拉反應(yīng)為3級(jí)，HR減慢，BP下降，肢體活動(dòng)劇烈，不能配合手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理、組間比較用配對(duì)樣本T檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、體重、術(shù)后尿潴留例數(shù)上無(wú)顯著性差異。

在進(jìn)針深度上，改進(jìn)法組遠(yuǎn)較經(jīng)典法組為淺（P＜0.05）；在麻醉效果判定上，改進(jìn)法組達(dá)到優(yōu)和良者為60例，經(jīng)典法組為53例，經(jīng)典法組有7例麻醉效果為一般和無(wú)效而需要改麻醉，改進(jìn)法組無(wú)一例需改麻醉 （P＜0.05）；經(jīng)典法組有5例穿刺失敗，而改進(jìn)法組無(wú)一例穿刺失?。≒＜0.05），在術(shù)后尿潴留的例數(shù)上，兩組比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉效果的比較（例）Tab.1 comparison of anaesthetize effect of two groups(case)

3 討論

骶管為椎管的下部，由愈合骶椎的椎孔連續(xù)而成，縱貫骶骨，并隨骶骨彎曲，管腔上寬下窄，橫斷面呈三角形，容量20～25 ml，管闊者可達(dá)30 ml以上。骶管有上下兩口，下口即骶管裂孔，骶管裂孔是骶管的下端，硬膜外腔終于此處，臨床上常經(jīng)此刺入骶管硬膜腔行骶管阻滯，骶管左右壁有對(duì)椎間孔，骶神經(jīng)由此出骶管，分為前、后支，分別穿出骶前、后孔[4]。

肛門(mén)、會(huì)陰部和直腸的神經(jīng)支配以齒狀線為界，齒狀線以上由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，交感神經(jīng)主要來(lái)自骶前神經(jīng)叢，該叢位于骶前，腹主動(dòng)脈分叉下方，在直腸固有筋膜外組合成左右兩支，向下走行至直腸側(cè)韌帶兩旁，與來(lái)自骶交感干的節(jié)后纖維和第2～4骶神經(jīng)的副交感神經(jīng)形成盆神經(jīng)叢，直腸的副交感神經(jīng)對(duì)直腸功能的調(diào)節(jié)起主要作用，第2～4骶神經(jīng)的副交感神經(jīng)形成盆神經(jīng)叢后分布于直腸、膀胱和海綿體。齒狀線以下的肛管及其周圍結(jié)構(gòu)主要由陰部?jī)?nèi)神經(jīng)的分支支配，主要的神經(jīng)分支有肛直腸下神經(jīng)、前括約肌神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)和尾神經(jīng)。肛直腸下神經(jīng)的感覺(jué)纖維異常敏銳，故肛管的皮膚為“疼痛敏感區(qū)”[5]。

骶管阻滯麻醉的成功，可獲得完全的鎮(zhèn)痛，較好的肌松使肛門(mén)松弛，為肛門(mén)、會(huì)陰部和直腸內(nèi)的手術(shù)提供良好的手術(shù)條件，因此提高骶管阻滯麻醉的成功率就顯得至為重要。

本研究結(jié)果提示，在進(jìn)針深度上，經(jīng)典法組為2.5～3.5 cm，改進(jìn)法組為 0.3～0.5 cm，組間比較有顯著性差異（P＜0.05），經(jīng)典法組進(jìn)針偏深。國(guó)人硬膜囊至骶裂孔的平均距離為47 mm[6]，進(jìn)針偏深時(shí)有可能穿破硬膜囊而進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，經(jīng)典法組雖未出現(xiàn)誤入蛛網(wǎng)膜下腔的情況，但已相當(dāng)危險(xiǎn)，而改進(jìn)法組由于進(jìn)針較淺則相對(duì)安全。在改麻醉的例數(shù)上，經(jīng)典法組為7例，改進(jìn)法組為0例，組間有顯著性差異（P＜0.05），由于骶管腔內(nèi)有豐富的靜脈叢，穿刺進(jìn)針偏深極易損傷，回抽時(shí)有血不能推局麻藥而不得不改低腰段硬膜外麻醉或腰麻；改進(jìn)法組由于進(jìn)針較淺且相應(yīng)的骶管腔血管較少不易損傷。在穿刺失敗例數(shù)上，經(jīng)典法組為5例，改進(jìn)法組為0例，組間有顯著性差異（P＜0.05）。經(jīng)典法組在穿透骶尾韌帶有落空感后傾倒針干的角度不易掌握，角度太大，針尖容易觸及骶管前壁；角度太小，則針尖可觸及骶管后壁，都會(huì)無(wú)法繼續(xù)進(jìn)針而致穿刺失敗。改進(jìn)法組在穿透骶尾韌帶有落空感時(shí)針尖已經(jīng)進(jìn)入骶管腔，無(wú)須繼續(xù)進(jìn)針，因而失敗率低。在術(shù)后尿潴留的例數(shù)上兩組間無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

人體有5對(duì)骶神經(jīng)和1對(duì)尾神經(jīng)，只有把5對(duì)骶神經(jīng)和1對(duì)尾神經(jīng)都阻滯才能獲得完善的骶管阻滯麻醉效果。成人的骶管腔容積平均為25～30 ml，麻醉藥液必須將骶管充滿方足以使所有骶神經(jīng)都受到阻滯，因此所用的局麻藥的容積必須略大于骶管腔的容積才能阻滯所有的骶神經(jīng)和尾神經(jīng)。本研究中女性的用藥量為25～30 ml，男性的用藥量為35～38 ml，所有穿刺成功的病例都獲得滿意的麻醉效果。

綜上所述，筆者的體會(huì)是：在骶管阻滯麻醉時(shí)，不應(yīng)采用經(jīng)典的穿刺操作方法，而應(yīng)采用改進(jìn)的穿刺操作方法，以提高麻醉的成功率和麻醉的安全性。

[1]朱旭,蘇保義,白蓮琴,等.肛腸手術(shù)患者不同濃度氯普魯卡因骶管阻滯效應(yīng)的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2009,29(5):479.

[2]張陽(yáng),王亞峰,藍(lán)雨雁,等.連續(xù)骶管阻滯復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于嬰兒先天性巨結(jié)腸改良根治術(shù)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(5):443.

[3]楊霞林,李家祥,冀曉明.改良法骶管穿刺的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2004,20(6):367.

[4]石中梁,譚秀娟.麻醉解剖學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1996:71.

[5]吳在德.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:109.