蔣永紅

（山東省聊城市東昌府人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東聊城 252000）

下肢深靜脈血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）是常見(jiàn)婦科手術(shù)并發(fā)癥，可引起血栓后綜合征和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。我院近4年內(nèi)發(fā)生2例急性肺栓塞，均表現(xiàn)為術(shù)后下床活動(dòng)后突發(fā)呼吸困難，心率增快，血壓下降，繼之暈厥、休克，雖診斷明確，搶救及時(shí)、正確，但最后均搶救無(wú)效死亡。從發(fā)病到死亡均不超過(guò)1 h。我國(guó)目前沒(méi)有關(guān)于婦科手術(shù)后LDVT預(yù)防的相關(guān)措施，但婦科醫(yī)師應(yīng)意識(shí)到婦科手術(shù)后LDVT預(yù)防的重要性[1]。本研究旨在通過(guò)研究低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）對(duì)婦科手術(shù)后LDVT的預(yù)防效果，并分析影響LDVT發(fā)生的相關(guān)因素，從而探討LMWH用于婦科手術(shù)預(yù)防性血栓治療的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年10月～2009年10月在我院因婦科疾病接受擇期手術(shù)且具有1個(gè)以上高危因素的患者共80例作為研究對(duì)象。婦科常見(jiàn)肺栓塞和血栓形成高危的因素：①高齡（45歲以上），肥胖患者。②采用全身麻醉（全麻）者。③惡性腫瘤、根治手術(shù)患者，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)慢，腫瘤患者本身可能就處于高凝狀態(tài)。④有內(nèi)科合并癥患者，如原發(fā)性高血壓、高血糖、冠心病。⑤靜脈曲張、妊娠、口服避孕藥及某些凝血、纖溶機(jī)制的先天性缺陷（如蛋白S、蛋白C缺乏）等。⑥既往有血栓栓塞病史者。本組患者年齡為34～70歲，將患者隨機(jī)分為兩組，即LMWH組（40例，LMWH預(yù)防血栓）和對(duì)照組（40例，無(wú)預(yù)防措施）。兩組患者均無(wú)血栓栓塞病史，術(shù)后均不使用止血藥物。LMWH組患者年齡（46±6）歲，體重指數(shù)（25±4）kg/m2；對(duì)照組患者年齡（48±7）歲，體重指數(shù)（28±3）kg/m2。手術(shù)范圍和麻醉方式比較：LMWH組良性病變手術(shù)32例、惡性腫瘤根治性手術(shù)8例、全麻9例，對(duì)照組分別為31、9、11例；手術(shù)方式比較：LMWH組開(kāi)腹手術(shù)29例、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)4例、陰式手術(shù)7例，對(duì)照組分別為30、3、7例。兩組年齡、體重指數(shù)、手術(shù)范圍和麻醉方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 LMWH組預(yù)防 LMWH即達(dá)肝素鈉，是一種含有達(dá)肝素鈉（低分子量肝素鈉）的抗血栓劑。達(dá)肝素鈉是從豬腸黏膜提取的低分子肝素鈉，其平均分子量為5 000。達(dá)肝素鈉主要通過(guò)抗凝血酶（AT）而增強(qiáng)其對(duì)凝血因子X(jué)a和凝血酶的抑制，達(dá)肝素鈉增強(qiáng)抑制凝血因子X(jué)a的能力，相對(duì)高于其延長(zhǎng)血漿凝血時(shí)間（APTT）的能力，從而發(fā)揮其抗血栓形成的作用，其毒副作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于肝素。

1.2.2 治療方法于術(shù)前晚開(kāi)始使用，每晚5 000 IU，皮下注射，連續(xù)5 d。

1.3 LDVT的診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)

于術(shù)前1 d及術(shù)后第5天進(jìn)行雙下肢靜脈超聲檢查。檢查時(shí)首先通過(guò)彩色血流法（CDFI）即靜脈內(nèi)無(wú)彩色血流信號(hào)或出現(xiàn)充盈缺損尋找血栓部位，靜脈管腔內(nèi)探及血栓回聲及探頭加壓探查靜脈管腔不能壓癟或部分壓癟者可確診血栓存在[2-3]。觀(guān)察患者不良反應(yīng)及出血傾向。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者LDVT的患肢發(fā)生率比較

LMWH組發(fā)生LDVT的患者1例，為單側(cè)，患肢發(fā)生率為1.25%（1/80）；對(duì)照組發(fā)生LDVT的患者14例，其中雙側(cè)10例、單側(cè)4例，患肢發(fā)生率為17.50%（14/80）。兩組比較，差異有非常統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.43，P＜0.01）。 見(jiàn)表1。

表1 LDVT的患肢發(fā)生率比較（例）Tab.1 Comparison of incidence rate in affected limb of LDVT （case）

2.2 形成的時(shí)間比較

發(fā)現(xiàn)LDVT的最早時(shí)間為術(shù)后第2天，出現(xiàn)于對(duì)照組，LMWH組1條于術(shù)后5 d時(shí)發(fā)現(xiàn)；對(duì)照組發(fā)現(xiàn)LDVT的時(shí)間以術(shù)后3～4 d最多，為10條，術(shù)后3～4 d時(shí)LDVT的發(fā)生率為 71.43%（10/14），術(shù)后 3～4 d時(shí)LDVT的發(fā)生率 LMWH 組（0）明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 血栓預(yù)防性治療的副作用

LMWH組僅1例術(shù)后陰道殘端出現(xiàn)少量出血，無(wú)手術(shù)切口出血及出血傾向發(fā)生。

2.4 影響LDVT預(yù)防效果的相關(guān)因素

2.4.1 年齡 對(duì)照組中發(fā)生LDVT患者的年齡[（58±7）歲]高于未發(fā)生 LDVT 者[（48±6）歲]（P＜0.05）；LMWH 組僅 1 例發(fā)生LDVT，年齡61歲，屬高齡患者。

2.4.2 疾病性質(zhì) 惡性腫瘤患者術(shù)后LDVT的患肢發(fā)生率，LMWH 組無(wú)血栓發(fā)生（0），對(duì)照組為 50.00%（9/18）；良性病變患者術(shù)后LDVT的患肢發(fā)生率，LMWH組為1.56%（1/64），對(duì)照組為8.06%（5/62）。對(duì)照組和LMWH組中惡性腫瘤患者術(shù)后LDVT的患肢發(fā)生率明顯高于良性患者（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4.3 手術(shù)方式 LMWH組中發(fā)生LDVT的患肢數(shù)為1條（1例），為經(jīng)腹手術(shù)，患肢發(fā)生率為1.72%（1/58）；對(duì)照組中開(kāi)腹手術(shù)患者LDVT的患肢發(fā)生率為20.00%（12/60），腹腔鏡手術(shù)者為0，陰式手術(shù)者為14.29%（2/14）。對(duì)照組中開(kāi)腹手術(shù)LDVT的患肢發(fā)生率明顯高于腹腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)（P＜0.05）；LMWH組中LDVT的發(fā)生均為開(kāi)腹手術(shù)，與對(duì)照組中開(kāi)腹手術(shù)者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；對(duì)照組腹腔鏡及陰式手術(shù)LDVT的患肢發(fā)生率明顯高于LMWH組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后兩組LDVT疾病性質(zhì)、手術(shù)方式的比較（例）Tab.2 Comparison of disease quality and surgerical methods of LDVT after surgery in two groups(case)

3 討論

3.1 LDVT預(yù)防的有效性

LMWH可減少近70%的術(shù)后LDVT的發(fā)生，LMWH預(yù)防后LDVT的患肢發(fā)生率為1.25%，明顯低于對(duì)照組（17.50%）；對(duì)照組發(fā)現(xiàn)LDVT的時(shí)間以術(shù)后3～4 d時(shí)最多，LMWH組僅1條下肢發(fā)生LDVT，于術(shù)后5 d時(shí)發(fā)現(xiàn)。對(duì)照組術(shù)后3～4 d時(shí) LDVT的發(fā)生率為 71.43%（10/14），LMWH 組為 0，LMWH組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明采用預(yù)防措施后可明顯減少并延遲術(shù)后LDVT的發(fā)生。本研究對(duì)頂防效果與患者年齡、疾病性質(zhì)與手術(shù)方式的關(guān)系進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組發(fā)生LDVT患者的平均年齡明顯高于未發(fā)生LDVT的患者，采用預(yù)防措施后這種差異無(wú)明顯變化，表明年齡對(duì)預(yù)防措施不明顯。惡性腫瘤患者LMWH預(yù)防后無(wú)血栓發(fā)生（0），而予預(yù)防者為50.00%；對(duì)照組中開(kāi)腹手術(shù)患者術(shù)后LDVT的患肢發(fā)生率明顯高于腹腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)（P＜0.05），LMWH組中發(fā)生血栓者均為開(kāi)腹手術(shù)，說(shuō)明開(kāi)腹手術(shù)LDVT發(fā)生率高，但LMWH預(yù)防后發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而經(jīng)LMWH預(yù)防后使腹腔鏡手術(shù)與陰式手術(shù)術(shù)后LDVT發(fā)生率明顯下降，均為0，說(shuō)明這種預(yù)防措施對(duì)三種手術(shù)方式均有預(yù)防效果，而腹腔鏡手術(shù)與陰式手術(shù)更明顯。

3.2 婦科盆腔手術(shù)后LDVT預(yù)防的安全性及個(gè)體化預(yù)防方案

LMWH是長(zhǎng)效的抗血栓劑，抑制Xa因子活性的作用大，而抑制Ⅱa抗血小板的功能降低，故臨床抗凝效果強(qiáng)，每日1次給藥即可獲得有效的血藥濃度。近年來(lái)，預(yù)防性的LMWH抗凝治療日益引起重視，2008年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）已推薦 LMWH用于臨床預(yù)防術(shù)后LDVT的發(fā)生。LMWH的推薦級(jí)別為1A（臨床隨機(jī)試驗(yàn)沒(méi)有嚴(yán)重局限性，建議強(qiáng)烈推薦，能應(yīng)用到絕大多數(shù)患者的絕大多數(shù)情況而無(wú)限制）。本研究應(yīng)用LMWH預(yù)防，僅1例術(shù)后陰道殘端出現(xiàn)少量出血，無(wú)手術(shù)切口出血及出血傾向發(fā)生。ACCP還更新并頒布了血栓預(yù)防和治療指南，指南中明確對(duì)于所有婦科大手術(shù)患者推薦常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防；對(duì)于接受腹腔鏡手術(shù)的患者，因其發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，故應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否進(jìn)行血栓預(yù)防性治療。結(jié)合ACCP的指南，筆者在臨床工作中，將婦科患者分為不同的危險(xiǎn)組進(jìn)行血栓預(yù)防，預(yù)防措施采用藥物預(yù)防，即LMWH。

低危組：年齡＜40歲、手術(shù)時(shí)間＜30 min的良性疾病，早期開(kāi)始并堅(jiān)持活動(dòng)，不需特殊預(yù)防。中危組：年齡＜40歲、接受良性疾病大手術(shù)或年齡＞40歲，接受手術(shù)時(shí)間＜30 min的良性疾病，沒(méi)有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素者。用法：術(shù)前1～2 h皮下注射2 500 IU，術(shù)后每日早晨皮下注射2 500 IU直到患者可下地活動(dòng)。高危組：接受較大惡性腫瘤手術(shù)或有內(nèi)科合并癥存在血栓栓塞危險(xiǎn)因素者。用法：術(shù)前晚皮下注射5 000 IU，術(shù)后每晚皮下注射5000IU，也可術(shù)前1～2h皮下注射2500 IU，術(shù)后8～12 h皮下注射2 500 IU，然后每日早晨皮下注射5 000 IU。治療須持續(xù)到患者可下地活動(dòng)，一般需5～7 d或至出院。極高危組：年齡＞60歲癌癥患者或既往有靜脈血栓栓塞史者。用法：同高危組，但治療需持續(xù)至患者出院后2～4周。

3.3 LMWH預(yù)防治療的注意事項(xiàng)

法安明（達(dá)肝素鈉注射液）慎用于血小板減少癥和血小板缺陷、嚴(yán)重肝腎功能不全、未能控制的高血壓、高血壓性或糖尿病性視網(wǎng)膜病的患者。新近手術(shù)的患者在使用大劑量達(dá)肝素鈉時(shí)亦應(yīng)慎重。建議在開(kāi)始達(dá)肝素鈉治療前做血小板計(jì)數(shù)檢查并定期監(jiān)測(cè)。對(duì)于發(fā)展迅速的血小板減少癥，以及與使用法安明（達(dá)肝素鈉注射液）或其他低分子肝素和（或）肝素有關(guān)的體外實(shí)驗(yàn)顯示抗血小板抗體陽(yáng)性或結(jié)果未知的嚴(yán)重血小板減少癥（＜100 000/μl），需特別注意[4-6]。 此預(yù)防方案需進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)，期望能針對(duì)患者個(gè)體情況，制訂出適合婦科手術(shù)后最安全、并能最大限度地降低LDVT發(fā)生的預(yù)防方案。

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