陳金榮

（云南省文山州人民醫(yī)院腎血內(nèi)科，云南文山 663000）

急性藥物或者毒物中毒在臨床上很常見，內(nèi)科常用的急救措施如催吐、洗胃、利尿、導瀉等保守治療方法基本上可使大部分中毒患者搶救成功，而某些中毒量較大或者就診時間晚的患者采用上述的治療方法往往很難搶救成功，毒物在人體內(nèi)長時間的滯留[1]，所引起的并發(fā)癥往往會導致患者死亡?，F(xiàn)將我院血液透析室采用血液灌流的方法搶救急性中毒患者的臨床資料進行分析，效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年5月～2010年8月收治的55例急性中毒患者，其中，男 35 例，女 20 例；年齡 15～73 歲，平均（35.6±3.5）歲。 中毒種類：毒蘑菇中毒 31 例，占 56.36%；魚膽中毒7例，占 12.73%；毒鼠強中毒 9 例，占 16.36%；百草枯中毒 8例，占14.55%。本組患者均采用血液灌流治療，患者中毒后至接受血液灌流治療時間為3～72 h。

1.2 臨床表現(xiàn)與中毒的程度

藥物中毒時的主要表現(xiàn)是體溫、呼吸、血壓、脈搏意識狀態(tài)以及瞳孔等生命體征的改變。毒物（毒鼠強）中毒后生命體征一般較為平穩(wěn)，其主要表現(xiàn)是全身反復多次發(fā)作或者持續(xù)性發(fā)作的抽搐[2]。同時會伴有不同程度的意識障礙，大部分患者并發(fā)嚴重的肝功能、心肌酶學、腎功能異常。根據(jù)患者意識狀態(tài)和臨床表現(xiàn)可以將中毒的程度劃分為輕、中和重度三級。輕度中毒是指患者的意識清醒或者處于嗜睡狀態(tài)，但患者的基本生命體征如呼吸、體溫、脈搏、血壓沒有發(fā)生明顯的變化，并且患者沒有并發(fā)癥的發(fā)生。中度中毒是指患者的意識變遷，呈中度的昏迷狀態(tài)，患者的血壓偏低，脈搏加快、瞳孔反射遲鈍或者消失、呼吸變慢、也沒有并發(fā)癥的發(fā)生。重度昏迷指的是患者呈深昏迷狀態(tài)，同時出現(xiàn)血壓下降、呼吸急促、脈搏加快、瞳孔縮小并固定，對光反射消失，會伴有肺水腫、休克等并發(fā)癥。本組患者均有中、重度中毒史。

1.3 方法

本組患者在經(jīng)過對癥治療和徹底洗胃之后，轉(zhuǎn)至血液透析室采用日機裝DBB-27型血液透析機給患者進行血液灌流，直接穿刺困難的患者采用右側(cè)股靜脈雙腔管插管，其他患者直接穿刺，抗凝劑采用低分子肝素或者普通肝素。治療結(jié)束時應用魚精蛋白中和，灌流時血流量為200～250 ml/min，治療時間為2 h，重復血液灌流時一般間隔時間為24 h，治療時加入升壓藥以及呼吸興奮劑滴入靜脈。

1.4 觀察指標

在治療過程中觀察患者的意識清醒狀況、血液灌流次數(shù)及血生化指標的變化。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

55例患者在經(jīng)過血液灌流治療后，45例患者康復出院；10例死亡，死亡患者病情嚴重、中毒量較大，因呼吸衰竭在經(jīng)過血液灌流后搶救無效死亡，其中，百草枯中毒死亡4例。臨床治愈率為81.82%，所有患者未出現(xiàn)中毒反跳現(xiàn)象。其中大部分患者在經(jīng)過1～3次血液灌流后復查血生化提示指標明顯下降，在內(nèi)科進一步治療后痊愈。見表1。

表1 血液灌流前后生化指標的比較（±s）Tab.1 Comparison of biochemical indicators before and after blood perfusion(±s)

表1 血液灌流前后生化指標的比較（±s）Tab.1 Comparison of biochemical indicators before and after blood perfusion(±s)

血液灌流前血液灌流后組別 例數(shù) DBIL（μmol/L）55 55 491.90±134.80 207.10±68.96 IBIL（μmol/L）218.60±56.69 93.82±56.69 ALT（U/L）870.12±90.23 431.35±10.78 AST（U/L）985.35±101.39 327.32±82.23 LDH（U/L） CK（U/L）429.12±228.31 133.65±332.12 1 035.26±203.60 304.69±106.35

急性中毒患者在接受血液灌流治療后生化指標直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）有明顯變化，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

在本組55例患者中，10例死亡，45例在經(jīng)過治療后痊愈出院，臨床治愈率為81.82%，說明血液灌流可以直接、迅速、有效地清除患者體內(nèi)的藥物和毒物，并能夠防止主要臟器繼續(xù)攝取毒物，是在臨床上搶救急性藥物中毒、毒物中毒的理想而可靠的辦法[3-4]，可以明顯提高患者的搶救成功率。血液灌流器多以樹脂或活性碳為吸附劑，對大、中、小分子毒性均有較強的吸附能力，特別適應于分子量大，脂溶性高，易與蛋白結(jié)合的藥物或毒物的中毒，且對毒物的清除作用優(yōu)于血液透析。血液灌流用吸附劑特異性地吸附毒性物質(zhì)、炎性介質(zhì)、細胞因子、腫瘤壞死因子、免疫復合物及膽紅素等，阻止器官功能的進一步損害。毒鼠強為脂溶性物質(zhì)，血液灌流治療后很可能因為脂肪中藥物二次釋放再次出現(xiàn)意識改變，可延長血液灌流治療時間及次數(shù)，其在體內(nèi)的作用時間快、同時排除體外的時間慢，這類藥物的毒性主要是表現(xiàn)為中樞神經(jīng)興奮，具有很強的驚厥作用，可以引起患者全身呈現(xiàn)陣發(fā)性的神經(jīng)中毒癥狀，如果不能得到及時的治療，患者就會因為呼吸衰竭或者多器官功能衰竭死亡，同時也可以引起中毒性腦病[5]，而留下后遺癥，毒鼠強急性中毒沒有特殊的治療方法，服毒后如能及時行血液灌流治療，是搶救成功的關鍵。對于百草枯中毒，早期進行血液灌流治療，從毒物動力學上講對百草枯有一定的清除作用。血液中的百草枯與血運豐富的器官，如肝、腎、心臟中的百草枯存在快速的交換平衡，而與肺存在緩慢的交換平衡，給予血液灌流治療，隨著血液中百草枯的下降，器官中的百草枯將部分釋放。因此，適時的血液灌流將減輕百草枯對靶器官的損害。血液灌流雖能對血液中的百草枯起到一定的清除作用，但并不能有效改善預后，在本研究中，百草枯中毒死亡4例。

總之，患者在進行血液灌流之前要及時徹底地洗胃，并在治療過程中強調(diào)補充血容量、糾正低血容量性休克等內(nèi)科的急救措施，處理并發(fā)癥，提高搶救成功率。

[1]黃韶清,周玉淑,劉仁樹,等.現(xiàn)代急性中毒診斷治療學[M].北京∶人民軍醫(yī)出版社,2002.

[2]陳曙旸,王鴻飛,尹萸.我國農(nóng)藥中毒的流行特點和農(nóng)藥中毒報告的現(xiàn)狀[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2005,23(5)∶336-339.

[3]楊進富,楊寶鴻.90例有機磷農(nóng)藥中毒臨床分析[J].中國當代醫(yī)藥,2010,17(21)∶172-173.

[4]韓秀萍.安定中毒的急救及護理[J].當代醫(yī)學,2010,5(1)∶15-16.

[5]胡輝,趙岳,周榮,等.含氧氣氛中La-Co/催化還原脫硫的抗氧中毒性能實驗研究[C].第六屆全國工業(yè)催化技術(shù)及應用年會論文集,2009.