鄔云斌，符 斌，肖繼紅

（湖南省吉首市人民醫(yī)院麻醉科，湖南吉首 416000）

剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓發(fā)生率高，使不少麻醉醫(yī)師對(duì)剖宮產(chǎn)腰麻心存顧慮，我院2009年6月～2010年5月采用5%高滲氯化鈉液加羥乙基淀粉40注射液對(duì)腰麻下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行擴(kuò)容治療，觀察其對(duì)剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇200例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者，年齡20～38 歲，平均 25 歲，體重 60～80 kg，Hb≥110 g/L，紅細(xì)胞壓積（Hct）30%～35%。術(shù)前無心臟病、高血壓、糖尿病等合并癥，并排除多胎妊娠、前置胎盤、電解質(zhì)紊亂、凝血功能障礙者。

1.2 麻醉方法

開放靜脈通道后，患者取右側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)2～3，腰麻藥物為0.75%布比卡因1.0～1.5 ml+25%葡萄糖0.5 ml+腦脊液，注入容量為2.0～2.5 ml，注藥后立即去平臥位，左傾20°～25°。調(diào)節(jié)阻滯平面在T6以下，阻滯平面高于T6及出血量大于400 ml者，排除本觀察范圍。本組產(chǎn)婦輸液均于腰麻注藥前由患者上肢靜脈全部輸入，輸注速度為15 ml/min，輸注完后均以復(fù)方乳酸鈉液和聚明膠肽液按1∶1比例維持。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)輸注前、輸注完畢即刻、腰麻注藥后5、10、20 min的SBP。于輸注完畢即刻監(jiān)測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血漿纖維蛋白原含量（FIB）及K+、Na+、Cl-。 記錄術(shù)中輸液量、尿量、出血量、手術(shù)時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分，并抽新生兒臍動(dòng)脈血監(jiān)測(cè)pH和電解質(zhì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析。

2 結(jié)果

本組200例產(chǎn)婦手術(shù)順利，術(shù)中出血量均小于400 ml，阻滯平面在T6以下，產(chǎn)婦的年齡、體重、術(shù)前Hb及Hct、手術(shù)時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。符合本研究要求。

本組 200 例在預(yù)輸注前 SBP 為（125±12）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），預(yù)輸液輸注完成即刻 SBP 為（128±11） mm Hg，腰麻后 5 min 為（120±8）mmHg，腰麻后 10 min 為（113±6） mm Hg，腰麻后20 min為（106±7）mm Hg。 可見，腰麻后 5 min SBP有所下降，尤以腰麻后20 min較明顯，腰麻后SBP變化與輸注前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。產(chǎn)婦尿量在200～400 ml，輸液總量在1 300～1 700 ml范圍內(nèi)。本組產(chǎn)婦在輸液后，K+的濃度降低，但在正常范圍內(nèi)，PT、APTT、FIB及Na+、Cl-濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。本組胎兒臍動(dòng)脈血pH、電解質(zhì)及新生兒Apgar評(píng)分均在正常范圍。

表1 產(chǎn)婦輸注前后 PT、APTT、FIB、K+、Na+、Cl-濃度變化（±s）

表1 產(chǎn)婦輸注前后 PT、APTT、FIB、K+、Na+、Cl-濃度變化（±s）

指標(biāo) 例數(shù) 預(yù)輸注前 輸注后PT（s）APTT（s）FIB（g/L）Na+（mmol/L）K+（mmol/L）Cl-（mmol/L）200 200 200 200 200 200 12.77±1.05 37.66±5.31 2.87±0.22 139.5±3.30 3.92±0.31 105.2±2.70 13.03±1.03 35.87±6.24 3.01±0.23 142.5±2.20 3.51±0.20 108.1±3.30

3 討論

臨床上剖宮產(chǎn)手術(shù)急診較多，要求快速麻醉，快速終止妊娠，盡快搶救胎兒。腰麻具有操作簡(jiǎn)便，起效快，麻醉效果確切，肌松完善等優(yōu)點(diǎn)。布比卡因用于腰麻可維持75～200 min，而剖宮產(chǎn)術(shù)一般60 min內(nèi)可完成，本研究組200例剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間為36～55 min，故腰麻很適合剖宮產(chǎn)手術(shù)。但腰麻低血壓的發(fā)生率較高，臨床上雖采取左傾20～25°體位避免巨大子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，防止仰臥低血壓綜合征發(fā)生，但腰麻時(shí)交感神經(jīng)被阻滯，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，血容量欠缺，回心血量不足，心輸出量減少，從而血壓下降[1]。麻黃素是α、β受體激動(dòng)藥，能收縮外周血管，對(duì)低血壓有防止作用，但它不能防止低血壓引起的胎盤缺血低氧，胎兒存在宮內(nèi)低氧和酸中毒的危險(xiǎn)[2]。麻黃素有快速耐藥性，多次使用后容易失去升壓作用，故腰麻低血壓的發(fā)生除積極避免仰臥低血壓綜合征外，仍需以快速擴(kuò)容補(bǔ)充血容量為主。

妊娠后期的孕婦，本身存在生理性血液稀釋，血漿蛋白含量下降，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，使孕婦存在水腫傾向，水潴留主要發(fā)生在組織間隙。采用晶體液擴(kuò)容，大約僅有25%的液體能留在血管內(nèi)，75%的液體都透過血管壁進(jìn)入組織間隙，故常需大量晶體液才能達(dá)到擴(kuò)容效果，從而加重組織間隙的水潴留，并易導(dǎo)致肺水腫，有文獻(xiàn)報(bào)道晶體液擴(kuò)容預(yù)防低血壓效果并不十分理想[3]。

5%高滲氯化鈉液加羥乙基淀粉40注射液其作用機(jī)制是高滲氯化鈉液可通過滲透壓梯度將細(xì)胞內(nèi)液和組織間液轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)，以自體輸液的形式快速主動(dòng)擴(kuò)充血容量，同時(shí)還有增加心肌收縮力、提高心輸出量作用，但作用時(shí)間短。羥乙基淀粉40注射液是一種膠體液，分子量在100 kD以上，難以通過血管壁進(jìn)入組織間隙，故擴(kuò)容效果大于100%，有文獻(xiàn)表明羥乙基淀粉40注射液替代治療可改善組織氧合，且不易通過胎盤屏障，對(duì)胎兒也無不利影響，可能與其良好的維持血漿滲透壓作用有關(guān)[4]。兩者合用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，增強(qiáng)了擴(kuò)容效果。有研究表明高滲晶膠液可安全有效的應(yīng)用于剖宮產(chǎn)的患者，對(duì)于低血壓有一定的預(yù)防作用，對(duì)電解質(zhì)的影響較小[5]。

本研究表明，在腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前預(yù)輸5%高滲氯化鈉液加羥乙基淀粉40注射液可達(dá)到滿意的擴(kuò)容效果，維持了患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且能減輕組織水腫，增加尿量，對(duì)凝血功能無影響，雖在輸注后出現(xiàn)血鉀降低，但其數(shù)值仍在正常范圍內(nèi)，可能與快速擴(kuò)容引起血液稀釋有關(guān)，也未引起高鈉高氯血癥。臍動(dòng)脈血血?dú)夥治鲆咽轻t(yī)學(xué)界公認(rèn)的評(píng)價(jià)胎兒氧合和酸堿狀況的最可靠指標(biāo)[6]，國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者以pH＜7.2為異常，本研究的所有病例胎兒臍動(dòng)脈血pH值都在正常范圍內(nèi)，新生兒Apgar評(píng)分均大于8分，對(duì)胎兒無異常影響。

綜上所述，5%高滲氯化鈉液加羥乙基淀粉40注射液用于剖宮產(chǎn)患者腰麻前擴(kuò)容能有效防止低血壓的發(fā)生，且對(duì)凝血功能、電解質(zhì)及胎兒均無影響，筆者認(rèn)為其是預(yù)防剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的較好方法，值得推廣應(yīng)用。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1096.

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[3]Baraka AS,Talra SK,Ghabach MB,et al.Intravascular administration of potymerized gelatin versus isotonic saline for prevention of spinal-induced hypotension[J].Anest Analg,1994,78:301.

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[5]劉德君,董鐵立,彭五一,等.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(2):27-28.

[6]陳自勵(lì),何銳智,彭倩,等.臍動(dòng)脈血?dú)庠谛律鷥褐舷⒃\斷中的意義和價(jià)值[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,9(1):24-27.