靳棟梁

重度顱腦損傷患者的死亡率和致殘率很高，而重度顱腦損傷的主要病理變化之一為惡性顱內壓增高，保守治療后多難以奏效。手術減壓是其主要的治療措施。以往人們多采用常規(guī)額顳瓣，顳頂瓣及額瓣手術。現在在以前研究基礎上可行大骨瓣減壓，研究證明取得較好的效果。本文選擇我院重度顱腦損傷患者行大骨瓣減壓治療，觀察其治療效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2003年5月至2009年5月重度顱腦損傷患者81例，以上患者格拉斯哥昏迷(GCS)評分≤8。上述患者隨機分為兩組，觀察組和對照組。其中觀察組41例，男25例，女16例，年齡18～63歲，平均(37.5±10.1)歲;傷后表現為持續(xù)昏迷31例，雙側瞳孔散大5例，單純瞳孔散大16例，患者平均 GCS評分為(5.31±2.54)。對照組40例，男26例，女14例，年齡17～64歲，平均(38.3±9.8)歲;傷后表現為持續(xù)昏迷29例，雙側瞳孔散大6例，單純瞳孔散大14例，患者平均GCS評分為(5.27±2.34)。兩組患者在性別、年齡、臨床表現、GCS評分等方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)骨瓣減壓，根據患者的血腫、損傷所在部位可行額顳瓣、顳頂瓣以及額瓣減壓，骨窗面積不大于6 cm×8 cm。觀察組采用大骨瓣減壓。行額顳頂大孤形切口;始于發(fā)際內中線旁2～3 cm處，切口與上矢狀竇平行，向后至頂結節(jié)，而后為孤形向下轉向前到達顳部，在耳前垂直向下。在耳屏前1 cm直達顴弓。頭皮切口可直達顱骨，形成肌皮瓣，將其翻向前下方。暴露出顱骨的額顳頂區(qū)。在裸露的顱骨上行5或6鉆孔，并將各骨孔鋸斷，形成一個包括額骨，顳骨鱗部及頂骨的大型游離骨瓣。骨窗高于顱中窩時，則用咬骨鉗咬除顱骨至中顱窩底，大小約為12 cm×14 cm。清除包括硬膜外血腫，硬膜下血腫，腦內血腫，腦挫裂傷灶，處理出血來源，徹底清除血腫及挫裂傷灶為目的。對于術前昏迷已經出現腦疝的患者，術中均行減張縫合。沿骨窗周圍每隔2～3 cm用絲線懸吊硬腦膜。懸吊的硬腦膜與顳肌筋膜縫合。對于腦膨出嚴重的，可用淺筋膜或人工硬膜代替硬膜行擴大減張縫合。減張縫合后硬膜外置F14(或F18)引流管予以負壓引流。兩組患者術后監(jiān)測生命體征、顱內壓等，術后給予吸氧、營養(yǎng)支持、抗感染等治療。

1.3 臨床治療效果評定 恢復良好:患者能夠從事原有的社會活動和職業(yè)活動，雖然患者可能留有輕微的異常神經癥狀和體征;中度殘疾:患者可獨立生活及自理，但仍少許欠缺，過去的工作或者社會生活活動現在不可能參加;重度殘疾:患者清醒，但每天日常生活中某些活動需他人幫助，不能獨立生活;植物人生存狀態(tài):患者有自主呼吸，可自動睜眼，并能隨物轉動眼睛，肢體有反射性反應，可吞咽口中食物，但是不能作出有意義的反應。死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，率和構成比的比較用卡方檢驗，均數比較采用t檢驗，以a=0.05為檢驗水準，P＜0.05顯示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者治療后，臨床治療效果評定結果，見表1。

表1 兩組患者治療后臨床效果評定結果(例，%)

3 討論

重度顱腦損傷指廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內血腫形成，患者昏迷在6 h以上，其意識障礙逐漸加重或再度昏迷，有明顯的神經系統(tǒng)陽性體征，患者的生命體征有明顯改變，格拉斯哥昏迷評分≤8分。重度顱腦損傷的損傷機制主要是由接觸力和慣性力所致，接觸力是物體與頭部直接碰撞，由于沖擊凹線骨折或顱骨的急速內凹和彈回，而導致局部腦損傷。其范圍固定局限，臨床表現可沒有早期昏迷。再者就是慣性力，其來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運動，使腦組織在顱內急速移位，并與顱壁相撞，同時與顱底摩擦，還受到大腦鐮以及小腦幕牽拉而導致多處或彌散性腦損傷，此損傷范圍廣，早期有昏迷表現［1］。重度顱腦損傷主要表現時惡性顱內壓增高。顱內壓增高是由于各種致傷致病因素而使顱腔內容物體積增加，導致顱內壓持續(xù)升高而引起相應的綜合征。顱內壓增高可引起腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡。

顱內壓增高的保守措施有脫水、激素治療等療法，保守治療措施不起作用時，此時必須進行手術去骨瓣減壓。去骨瓣減壓術是切除頭蓋骨人為使顱內的容積擴大。傳統(tǒng)的去骨瓣減壓主要是去額顳瓣、顳頂瓣或額瓣，屬于小骨窗減壓手術。傳統(tǒng)的術式在清除血腫和壞死組織的同時，切際部分正常的腦組織，進行內外減壓的方法，但是減壓作用十分有限，而且嚴重影響術后的神經功能［2］。

大骨瓣減壓術切除頭蓋骨的范圍相對來說比較大，人為而大范圍擴大了顱腔的容積，為腦組織提供最大的緩沖空間，為進行綜合治療平穩(wěn)度過高顱壓期創(chuàng)造條件，減壓窗面積大容易使壓力的腦組織分散，減壓不僅使正常腦組織獲得代償的空間，而且改善減壓區(qū)或同則半球的腦血流量。大骨瓣術野清晰，有利于手術操作，大骨瓣減壓術可顯露額葉、頂葉、前顱窩和中顱窩，有利于額底、鐮旁及顳底的處理，可清除額顳頂硬膜外、硬膜下血腫及腦內血腫，能清除額葉、顳葉前回及眶回等挫裂傷區(qū)壞死組織，可控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂出血，可控制顱前窩和顱中窩底出血及修補硬腦膜，防止腦脊液漏，此術野利于直視下對出血來源的止血，從而減少遲發(fā)血腫和再次手術的發(fā)生機率［3］。本組研究證明，大骨瓣減壓預后和顱內壓下降優(yōu)于常規(guī)骨瓣組。

［1］張文彬，李儉普.378例中重度顱腦損傷的救治策略.河南外科雜志，2002，8(2):45-46.

［2］董偉.50例重度顱腦損傷大骨瓣開顱手術探討.重慶醫(yī)學，2009，38(10):1237-1238.

［3］劉清軍，張云鶴，劉剛.大骨瓣減壓術治療重度顱腦損傷的臨床研究.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2008，11(2):185-186.