袁芳 伍映紅 何梅

持續(xù)性枕后位是造成頭位難產(chǎn)的首要原因，手術(shù)率高，處理不當(dāng)對母嬰危害大。近年，其發(fā)生率有上升趨勢。為提高分娩質(zhì)量和陰道分娩率，將難產(chǎn)轉(zhuǎn)化為順產(chǎn)，我們對200例產(chǎn)婦在產(chǎn)程中給予預(yù)防性干預(yù)，使枕后位轉(zhuǎn)至枕前位娩出，減少了持續(xù)性枕后位的發(fā)生。從而縮短產(chǎn)程及降低剖宮產(chǎn)率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年8月至2009年10月在我院經(jīng)B超診斷為枕后位的先兆臨產(chǎn)及潛伏期的初產(chǎn)婦400例，隨機(jī)分為研究組及對照組各200例，兩組產(chǎn)婦年齡均在20～33歲，孕37～41+5周，單胎頭位，無嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥，按頭位分娩評分表［1］評估骨盆胎兒體重均≥7分，無明顯頭盆不稱及其他陰道分娩禁忌證。

1.2 方法 研究組按產(chǎn)科常規(guī)處理，并指導(dǎo)該組產(chǎn)婦在先兆臨產(chǎn)至宮口開全期間依胎兒脊柱側(cè)俯臥，微躬腰部，含胸屈膝，腹前側(cè)壁貼向床墊;宮口開大3 cm未破膜者常規(guī)消毒下行人工破膜術(shù);宮頸水腫者給予2%利多卡因10 ml濕敷宮頸水腫處，宮頸堅(jiān)硬者給予阿托品或安定靜注或?qū)m頸局部注射阿托品處理;宮口開大8 cm產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者再次用絡(luò)合碘消毒外陰陰道后徒手?jǐn)U張宮頸，即術(shù)者右手示、中兩指(掌面向上)分開，沿胎頭于宮縮時(shí)呈放射狀向外擴(kuò)張宮口至開全或近開全。如胎方位仍不正，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位。對照組:除無胎膜早破外，其余條件均與研究組相同，不予以預(yù)防性干預(yù)，按產(chǎn)科常規(guī)處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

表1 兩組產(chǎn)婦分娩產(chǎn)程時(shí)間及胎兒大小情況±s)

表1 兩組產(chǎn)婦分娩產(chǎn)程時(shí)間及胎兒大小情況±s)

組別 例數(shù) 胎頭雙頂徑(cm) 新生兒出生體重(g) 第一產(chǎn)程時(shí)間(min) 第二產(chǎn)程時(shí)間(min)研究組 200 9.15±1.10 3250.60±270.50 245.3±30.5 50.6±7.3對照組 200 9.12±1.06 3240.60±300.80 622.8±46.8 148.6±18.2

2.1 胎兒情況 胎頭雙頂徑研究組為(9.15±1.10)cm，對照組為(9.12±1.06)cm。新生兒出生體重研究組為(3250.60±270.50)g，對照組為(3240.60 ±300.80)g。兩組差異無顯著性(P＞0.05)。

2.2 產(chǎn)程比較 研究組第1產(chǎn)程平均(245.3±30.5)min，第2產(chǎn)程平均(50.6±7.3)min。對照組第1產(chǎn)程平均(622.8±46.8)min，第2產(chǎn)程平均(148.6±18.2)min。研究組第1、2產(chǎn)程均明顯短于對照組，差異有高度顯著性(P＜0.001)。

2.3 兩組分娩方式比較 研究組剖宮產(chǎn)率明顯低于對照組，經(jīng)陰道分娩率顯著高于對照組(P均＜0.001)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較(例，%)

2.4 剖宮產(chǎn)指征比較 研究組中僅2例持續(xù)性枕后位，8例持續(xù)性枕橫位而行剖宮產(chǎn)術(shù)，而對照組85例持續(xù)性枕后位和32例持續(xù)性枕橫位行剖宮產(chǎn)術(shù)。兩組差異有高度顯著性(P＜0.001)。有關(guān)剖宮產(chǎn)指征比較見表2。

表3 兩組剖宮產(chǎn)指征比較(例，%)

2.5 分娩期并發(fā)癥比較 宮頸水腫研究組30例，對照組69例，差異有顯著性(P＜0.05)。研究組新生兒輕度窒息6例，產(chǎn)后出血3例，子宮內(nèi)膜炎1例，產(chǎn)后感染率0.5%;對照組新生兒輕度窒息8例，重度窒息2例，產(chǎn)后出血5例，腹部傷口感染1例，子宮內(nèi)膜炎1例，產(chǎn)后感染率1%，兩組差異無顯著性(P＞0.05)。兩組產(chǎn)婦會(huì)陰均無Ⅲ度撕裂或傷口感染。

3 討論

枕后位是頭先露中常見的胎方位，如不能及時(shí)轉(zhuǎn)為枕前位，成為持續(xù)性枕后位，則可成為頭位難產(chǎn)的首要原因，其手術(shù)率極高，故糾正胎頭位置異常是預(yù)防頭位難產(chǎn)的首要措施之一［1］。

懸浮在羊水中胎兒的重力和胎兒的浮力若形成有效的偶力可使胎兒繞本身的軸產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)［2］。枕后位的產(chǎn)婦取與胎兒脊柱同側(cè)的側(cè)俯臥位時(shí)胎兒的重心在胎兒背側(cè)，在羊水浮力和胎兒重力形成的偶力作用下，胎兒背部會(huì)向產(chǎn)婦腹部前方移動(dòng)，同時(shí)帶動(dòng)胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)。產(chǎn)程中胎頭隨宮縮不斷下降，胎方位會(huì)朝著最有利的枕前位方向旋轉(zhuǎn)，且不會(huì)象臨產(chǎn)前那樣容易回復(fù)到枕后位。利用這一原理，研究組經(jīng)陰道分娩的168例中有150例系枕后位轉(zhuǎn)至枕前位娩出。

宮口開大3 cm時(shí)人工破膜，能明顯縮短產(chǎn)程，其機(jī)制是:(1)破膜后血清及羊水中前列腺素增多，從而引起子宮收縮;(2)宮口開大3 cm以上時(shí)，羊膜囊已失去擴(kuò)張宮頸作用，反而影響產(chǎn)程進(jìn)展，破膜后，胎頭對宮頸壓力增加，反射性地使前列腺素分泌增加，同時(shí)刺激宮頸旁神經(jīng)叢，反射性地使催產(chǎn)素釋放增加，從而進(jìn)一步加強(qiáng)宮縮。而良好的宮縮加快了胎頭下降、宮口擴(kuò)張，且有利于胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，減少產(chǎn)力消耗。此外，尚能了解前羊水的性狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，予以相應(yīng)處理。研究組第1、2產(chǎn)程明顯短于對照組，進(jìn)一步說明宮口開大3 cm時(shí)人工破膜能加快產(chǎn)程進(jìn)展。

徒手?jǐn)U張宮頸能刺激垂體后葉，增加內(nèi)源性催產(chǎn)素和前列腺素合成而加強(qiáng)子宮收縮。在宮口開大8 cm時(shí)，宮口松軟，擴(kuò)張宮口至開全或近開全易成功，不易并發(fā)宮頸裂傷。(如宮頸水腫或?qū)m頸堅(jiān)硬者，給予利多濕敷宮頸或阿托品宮頸注射等處理，使宮頸變軟，再進(jìn)行徒手?jǐn)U張宮頸，不易并發(fā)宮頸裂傷。)部分宮頸因胎頭與骨盆壓迫不能退縮而遲遲不能開全者，上托宮頸可使其退縮后宮口開全，減少先露下降的阻力，縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦痛苦及體力消耗。同時(shí)能準(zhǔn)確查清胎方位，如為枕后位或枕橫位，影響產(chǎn)程進(jìn)展，此時(shí)胎頭未深嵌入骨盆，術(shù)者手指握胎頭，宮縮間歇時(shí)旋轉(zhuǎn)胎頭成枕前位，旋轉(zhuǎn)胎頭時(shí)，另一手或助手在腹部將胎兒背向相應(yīng)方向轉(zhuǎn)動(dòng)。研究組中60例經(jīng)手法旋轉(zhuǎn)為枕前位經(jīng)陰道分娩，2例持續(xù)性枕后位和8例持續(xù)性枕橫位失敗，而以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。經(jīng)上述預(yù)防性干預(yù)，轉(zhuǎn)位成功168例，失敗24例(其中巨大兒8例)，成功率達(dá)88%。

預(yù)防性干預(yù)縮短了產(chǎn)程，減少了宮頸水腫的發(fā)生機(jī)率。近年，改變產(chǎn)婦體位，人工破膜，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭等應(yīng)用于臨床，已取得良好的效果。我們認(rèn)為，在產(chǎn)程中預(yù)防性地、適時(shí)地、聯(lián)合采用以上技術(shù)有助于矯正枕后位，明顯減少持續(xù)性枕后位，提高分娩質(zhì)量，降低難產(chǎn)發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率。但對分娩并發(fā)癥預(yù)防無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作，產(chǎn)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素防止和控制感染。總之積極干預(yù)產(chǎn)程可以縮短總產(chǎn)程時(shí)間，同時(shí)降低剖宮產(chǎn)率。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008-1-1.

［2］趙興波，單家治.利用孕婦體位矯正胎方位的探討.中華婦產(chǎn)科雜志，1993，28:517.

［3］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003，5.