隨華，耿秀琴，劉純，王林棟（.河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，新鄉(xiāng)市453000；.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶市 40006）

2型糖尿病發(fā)病率在全球許多地區(qū)快速增長。目前在我國約有3 400萬患者，其中血糖控制達標者不足30%。二甲雙胍被美國糖尿病協(xié)會推薦為與生活方式干預同時啟用的一線降糖藥，而磺脲類藥物降糖效力強、經(jīng)濟，因此聯(lián)合應用磺脲類藥物和二甲雙胍是國內(nèi)最常見的2型糖尿病治療模式之一。

聯(lián)合應用胰島素促泌劑和二甲雙胍后，血糖控制仍未達標的患者，需要加用第3種藥物治療。目前臨床可選用的第3種降糖藥包括胰島素、噻唑烷二酮類藥物和糖苷酶抑制劑。本試驗對119例2型糖尿病患者隨機選用甘精胰島素、羅格列酮和阿卡波糖，初步觀察補充不同種類降糖藥治療的臨床療效、安全性、治療費用等差異。

1 對象與方法

1.1 對象

2007年6月～2009年1月，河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院119例45～69歲2型糖尿病患者參加研究，平均年齡（56.1±14.0）歲，糖化血紅蛋白A1（HbA1c）（9.1±1.6）%）。其中，男性73例，女性46例。入選標準：①2型糖尿病患者，持續(xù)口服二甲雙胍（1 500 mg·d－1）和磺脲類藥物最大劑量50%以上至少2個月，血糖控制不滿意；②HbA1c 7%～10%；③體重指數(shù)（BMI）＞25 kg·m－2；④無嚴重的心腦血管疾病，如腦梗死、心肌梗死等；⑤無肝腎功能異常；⑥無酗酒、嗜煙；⑦無惡性腫瘤；⑧未口服非選擇性β-受體阻滯藥等藥物。

1.2 方法

入選患者均繼續(xù)應用原來降糖方案治療，并隨機分為甘精胰島素組、羅格列酮組和阿卡波糖組，共持續(xù)觀測24周。甘精胰島素組患者每晚10點皮下注射8 IU甘精胰島素，并根據(jù)空腹血糖（FPG）每4～6天調(diào)整胰島素劑量，直至FPG降至7 mmol·L－1以下。羅格列酮組患者每日早晨加用4 mg羅格列酮，6周后如FPG仍＞7 mmol·L－1，增加至每日8 mg。阿卡波糖組患者三餐前口服阿卡波糖50 mg，6周后如任何餐前血糖仍＞7.0 mmol·L－1，則增加上一次進餐時阿卡波糖劑量，全天最大劑量不超過300 mg。

補充藥物治療24周前、后，分別測定3組患者HbA1c（高效液相色譜法）、FPG（葡萄糖氧化酶法）；統(tǒng)計治療期間低血糖事件次數(shù)、有無水腫、體質(zhì)量變化以及治療費用等。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 入選患者基本特征比較

3組患者一般臨床資料無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一般臨床資料比較Tab 1 Baseline clinical data in 3 groups

2.2 血糖改善比較

3組患者血糖改善比較見表2。

表2 3組患者血糖改善比較Tab 2 Improvement in blood glucose level in 3 groups

由表2可見，3組患者血糖改善（HbA1c、FPG）有顯著差異（P＜0.05）。甘精胰島素組患者血糖改善比羅格列酮組、阿卡波糖組更明顯（P＜0.05）；羅格列酮組血糖改善比阿卡波糖組明顯（P＜0.05）。

2.3 藥物副作用發(fā)生率比較

甘精胰島素組7例發(fā)生低血糖（血糖＜3.9 mmol·L－1），平均血糖（3.1±0.7）mmol·L－1；羅格列酮組5例發(fā)生低血糖，平均血糖（2.9±0.6）mmol·L－1；阿卡波糖組4例發(fā)生低血糖，平均血糖（2.9±0.9）mmol·L－1。3組患者低血糖嚴重程度無明顯差異（P＞0.05）。3組患者體質(zhì)量增加、水腫、胃腸道反應比較見表3。

由表3可見，3組患者體質(zhì)量增加、水腫、胃腸道反應有顯著差異（P＜0.05）。羅格列酮組體質(zhì)量增加和水腫發(fā)生率比甘精胰島素組、阿卡波糖組均明顯（P＜0.05），阿卡波糖組胃腸道反應比甘精胰島素組、羅格列酮組均明顯（P＜0.05），而甘精胰島素組患者僅體質(zhì)量增加比阿卡波糖組明顯（P＜0.05）。

2.4 藥物治療費用比較

表3 3組患者體質(zhì)量增加、水腫、胃腸道反應比較Tab 3 Weight gain，edema and gastrointestinal reaction in 3 groups

試驗結(jié)束時，甘精胰島素組患者每日胰島素用量（24.5±16.5）IU，平均費用（21.2±14.3）元。羅格列酮組患者每日羅格列酮用量（7.1±1.7）mg，平均費用（21.5±5.2）元。阿卡波糖組患者每日阿卡波糖用量（225±75）mg，平均費用（19.5±6.5）元。3組患者治療增加費用無明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

本試驗結(jié)果提示：（1）與加用口服降糖藥（羅格列酮、阿卡波糖）相比，補充甘精胰島素能更有效降低FPG，HbA1c達標率更高，低血糖發(fā)生率并無明顯增加，外周水腫、胃腸道反應等副作用發(fā)生率更少或者更輕微，經(jīng)濟耗費也無明顯差異，僅體質(zhì)量增加比阿卡波糖組明顯。（2）2種口服降糖藥比較，羅格列酮組降糖效力更強，胃腸道反應較少，但羅格列酮組體質(zhì)量增加和水腫發(fā)生率比阿卡波糖組明顯增多。

甘精胰島素模擬人體生理狀態(tài)下胰腺持續(xù)分泌基礎胰島素，故低血糖等不良事件發(fā)生率降低[1，2]，每日注射1次胰島素并不降低患者生活質(zhì)量[3]?？诜堤撬幹委熜Ч患褧r，應盡早聯(lián)合應用胰島素，不僅能更好地控制血糖，還可減少或者延遲糖尿病并發(fā)癥發(fā)生[4]，與聯(lián)合應用口服降糖藥和基礎胰島素控制血糖的觀點一致[5]。繼磺脲類藥物和二甲雙胍失效后，加用甘精胰島素是一種方便、有效的血糖控制達標方式，且副作用無明顯增加。對各種原因造成拒絕應用胰島素（如恐懼藥物注射等）的患者，補充羅格列酮降糖效力優(yōu)于阿卡波糖，但是2種口服藥均存在不同程度的副作用。

糖尿病患者控制血糖的最終目標是防止或者延緩并發(fā)癥的發(fā)生、延長壽命、降低病死率等。本文對選擇不同種類藥物治療終點目標的改善缺乏統(tǒng)計，也缺少餐后血糖、血脂等的試驗數(shù)據(jù)，而且樣本量小、研究時間短，尚需更深入的臨床試驗來進一步評估第3種藥物的選擇。

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