劉 靜，劉守亮，杜柏榮，郭曉玲（甘肅酒泉市人民醫(yī)院，酒泉市 735000）

人血白蛋白臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)及合理使用對(duì)策

劉 靜＊，劉守亮，杜柏榮，郭曉玲（甘肅酒泉市人民醫(yī)院，酒泉市 735000）

目的：評(píng)價(jià)我院人血白蛋白的臨床應(yīng)用情況，尋找合理使用對(duì)策。方法：回顧性調(diào)查我院臨床科室2009年4～6月人血白蛋白的應(yīng)用情況。結(jié)果：我院15個(gè)臨床科室涉及14類疾病使用人血白蛋白，用量最大的主要是危重患者，疾病種類以癌癥最多；個(gè)人用量方面，以使用50～90 g的居多；用藥理由以補(bǔ)充白蛋白所占比例最大，達(dá)26.13%；使用人血白蛋白前患者血清白蛋白分布主要集中在21～30 g·L－1。結(jié)論：我院對(duì)人血白蛋白的應(yīng)用還存在一些誤區(qū)，需加強(qiáng)對(duì)人血白蛋白的合理規(guī)范使用。

人血白蛋白；應(yīng)用評(píng)價(jià)；合理用藥；對(duì)策

人血白蛋白是臨床上一種安全的血液制品，適應(yīng)證非常廣泛，常用于治療因失血、創(chuàng)傷及燒傷等引起的休克、腦水腫及大腦損傷所致的顱內(nèi)壓增高，對(duì)防治低蛋白血癥以及肝硬化或腎病引起的水腫或腹水有較好的療效。自2007年以來(lái)，因血源緊張，我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局加強(qiáng)了對(duì)生物制品的批簽發(fā)管理，人血白蛋白的市場(chǎng)供應(yīng)較為緊張。我院雖加強(qiáng)了對(duì)人血白蛋白使用的管理，但仍有供不應(yīng)求的現(xiàn)象發(fā)生。筆者對(duì)我院2009年4～6月臨床應(yīng)用人血白蛋白的情況進(jìn)行調(diào)查、分析，旨在為促進(jìn)臨床合理使用白蛋白提供參考。

1 資料與方法

病例選自我院住院部2009年4～6月使用過(guò)人血白蛋白的住院患者111例，共計(jì)852支，白蛋白總用量8 507 g（每支10 g）。其中，男性79例，女性32例；年齡2 d～90歲，平均59.33歲。對(duì)患者的性別、年齡、住院科室、所患疾病、人血白蛋白的應(yīng)用指征、用法用量、用藥起止時(shí)間等內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。從中得出目前我院人血白蛋白的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及特點(diǎn)，并結(jié)合人血白蛋白說(shuō)明書(shū)和美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)（UHC）《人血白蛋白的使用指導(dǎo)原則》進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.2 臨床使用情況

2.2.1 用量及臨床科室分布 各臨床科室用藥數(shù)量、用藥總量、所占比例及排序見(jiàn)表1。

2.2.2 用法用量、用藥療程、個(gè)人用藥量分布 111例患者中，人血白蛋白的使用方式均為靜脈滴注，患者人均用藥量為76.64 g，最高個(gè)人用藥總量為570 g。其中，個(gè)人日劑量為7～80 g，用藥天數(shù)為1～31 d。用藥療程分布見(jiàn)表2；患者個(gè)人用藥總量分布見(jiàn)表3。

表1 人血白蛋白的用量及科室分布Tab 1 Dosage and department distribution of human serum albumin

2.2.3 應(yīng)用人血白蛋白的疾病種類 我院人血白蛋白的適應(yīng)證涉及全身各個(gè)系統(tǒng)以及多個(gè)學(xué)科，根據(jù)臨床應(yīng)用情況，大致分為14類，詳見(jiàn)表4。

2.2.4 人血白蛋白用藥理由 有關(guān)醫(yī)師使用人血白蛋白的理由見(jiàn)表5。

2.2.5 患者血清白蛋白濃度測(cè)定結(jié)果 患者用藥前血清白蛋白濃度分布見(jiàn)表6（正常血清白蛋白濃度范圍為35～55 g·L－1）。

表2 人血白蛋白用藥療程分布Tab 2 Distribution of treatment course of human serum albumin

表3 患者個(gè)人用藥總量分布Tab 3 Distribution of total amount of drugs for individual patient

表4 不同類別疾病用藥情況統(tǒng)計(jì)Tab 4 Consumption of human serum albumin for different categories of diseases

2.2.6 符合人血白蛋白說(shuō)明書(shū)應(yīng)用指征的分布情況 人血白蛋白應(yīng)用符合說(shuō)明書(shū)要求的分布情況見(jiàn)表7。

2.2.7 符合UHC人血白蛋白使用標(biāo)準(zhǔn)的分布情況 人血白蛋白使用符合UHC使用標(biāo)準(zhǔn)的分布情況見(jiàn)表8。

3 分析與討論

由表1可見(jiàn)，我院白蛋白使用涉及科室最多的為重癥加強(qiáng)護(hù)理病房，其次為消化科、內(nèi)分泌科、中西醫(yī)結(jié)合科?？梢?jiàn)，消耗人血白蛋白的多為臨床危重患者，在治療危重患者時(shí)，許多醫(yī)師希望通過(guò)積極補(bǔ)充白蛋白以糾正患者的低蛋白血癥，進(jìn)而改善預(yù)后。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，人血白蛋白是一種優(yōu)良的容量復(fù)蘇液，長(zhǎng)期以來(lái)被廣泛用于危重監(jiān)護(hù)領(lǐng)域，但無(wú)證據(jù)表明人血白蛋白較之晶體液做體液容量復(fù)蘇可降低創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)人血白蛋白的應(yīng)用與患者生存狀況的改善無(wú)關(guān)[1]。

表5 人血白蛋白用藥理由Tab 5 Reasons for using human serum albumin

表6 用藥前血清白蛋白濃度分布Tab 6 Distribution of the concentration of human serum albumin before administration

表7 符合人血白蛋白說(shuō)明書(shū)應(yīng)用指征的分布情況Tab 7 Distribution of the situation conforms to package insert of human blood albumin

表8 符合UHC人血白蛋白使用標(biāo)準(zhǔn)的分布情況Tab 8 Distribution of the situation conforms to application criteria of human blood albumin issued by UHC

由表2可以看出，人血白蛋白使用療程2 d的最多，占26.13%；其次為5～10 d，占23.42%?；颊呷司盟幜繛?6.64 g，最高個(gè)人日劑量為80 g。表3反映出，我院人血白蛋白使用總量在50～90 g·d－1之間的居多，這與文獻(xiàn)[2]報(bào)道的個(gè)人用藥總量分布相同，其次為10～20 g·d－1和100～195 g·d－1。對(duì)于個(gè)人用藥量而言，有部分患者僅用1～2支(每支10 g)，以該劑量來(lái)達(dá)到臨床療效值得商榷。但也有部分患者的用量過(guò)大，最大570 g，用藥31 d。人血白蛋白說(shuō)明書(shū)中注明“本品不宜過(guò)量使用，以免引起循環(huán)血量過(guò)大和組織脫水”。因此，如何判定用藥效果，適時(shí)停藥也是相當(dāng)重要的環(huán)節(jié)。

本次抽查的111例病例中，使用人血白蛋白涉及的疾病種類廣泛，癌癥患者最多，用量也最大，其次為肝膽、顱腦、創(chuàng)傷、呼吸、胃腸疾病。腫瘤患者病情惡化必然并發(fā)低蛋白血癥，為改善營(yíng)養(yǎng)狀況，應(yīng)從食物中得到補(bǔ)充或靜脈補(bǔ)充高能輸液和氨基酸制劑，若以白蛋白制劑作為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充則毫無(wú)意義，反而抑制肝臟合成蛋白[3]。有87例為有使用人血白蛋白的理由，其中以補(bǔ)充白蛋白最多，其次是癌癥、休克。參照人血白蛋白使用說(shuō)明書(shū)[4]和美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)（UHC）《人血白蛋白的使用指導(dǎo)原則》，對(duì)統(tǒng)計(jì)的用藥理由進(jìn)行比較。關(guān)于人血白蛋白的臨床應(yīng)用還存在一些爭(zhēng)議，且二者對(duì)用藥理由的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有差異，故分別進(jìn)行對(duì)照。我院符合標(biāo)準(zhǔn)的分別僅占30.63%、19.82%。明顯屬于不適合用藥的理由有：營(yíng)養(yǎng)支持、貧血、促進(jìn)傷口愈合。2000年，世界衛(wèi)生組織宣布將白蛋白從治療營(yíng)養(yǎng)不良的基本藥物目錄中剔除。血漿白蛋白水平降低的原因是由于熱卡和氮的攝入不足所致，因此，要改善外科患者術(shù)后高分解代謝、負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，從根本上解決營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題，應(yīng)該是加強(qiáng)個(gè)體化的腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，提供合適的能量和營(yíng)養(yǎng)底物。氮的供給首選是平衡性的氨基酸制劑，而非白蛋白。只有當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損，重度低蛋白血癥（血清白蛋白濃度＜20 g·L－1），或由于嚴(yán)重低蛋白血癥、大量腹水影響心功能時(shí)，方可以使用白蛋白進(jìn)行治療[1]。

血清白蛋白濃度是臨床應(yīng)用白蛋白的重要指標(biāo)之一。由表6可以看出，所測(cè)血清白蛋白濃度在21～30 g·L－1的病例占54.05%，有10.81%的病例血清白蛋白濃度＞35 g·L－1（正常范圍為35～55 g·L－1），可見(jiàn)我院應(yīng)用白蛋白存在明顯不合理之處。因?yàn)閷?duì)于血清白蛋白處于正常水平的人來(lái)講，輸入人血白蛋白反而可使自身白蛋白合成受到抑制，并使其分解代謝加速，對(duì)健康無(wú)益[5]。有23.42%的患者，血清白蛋白濃度稍低于正常范圍低限值，該部分患者的用藥指征是應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握的。UHC制定的關(guān)于“人血白蛋白、非蛋白膠體溶液和晶體溶液的使用指南”[6]推薦，人血白蛋白僅用于血清白蛋白水平極低（＜15 g·L－1）的危重患者，若血清白蛋白水平在15～20 g·L－1，視患者情況而定。

4 合理使用對(duì)策

人血白蛋白是一種價(jià)格昂貴的臨床急救藥品，長(zhǎng)期以來(lái)有關(guān)白蛋白應(yīng)用的爭(zhēng)論一直沒(méi)有停止過(guò)，現(xiàn)在世界各國(guó)已逐漸規(guī)范了人血白蛋白的使用指征。但我國(guó)在白蛋白應(yīng)用上還存在一些誤區(qū)。自2007年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局針對(duì)血液制品、疫苗生產(chǎn)中存在的血漿的來(lái)源合法性、生產(chǎn)工藝和銷售等問(wèn)題進(jìn)行整頓以來(lái)，人血白蛋白供應(yīng)一度緊張，我國(guó)部分省市的大醫(yī)院出現(xiàn)了“蛋白荒”。

通過(guò)以上分析，可見(jiàn)臨床上使用白蛋白存在諸多不合理現(xiàn)象，針對(duì)目前白蛋白緊缺的現(xiàn)狀，規(guī)范白蛋白的合理使用尤為重要，具體有以下幾個(gè)方面。

（1）嚴(yán)把藥品購(gòu)入關(guān)，嚴(yán)格從正規(guī)渠道購(gòu)入人血白蛋白制品，嚴(yán)格審查生產(chǎn)廠商及經(jīng)銷公司資質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行藥品入庫(kù)驗(yàn)收制度，杜絕假藥，保障藥品質(zhì)量。

（2）建立、完善臨床應(yīng)用人血白蛋白審批制，臨床科室依據(jù)適應(yīng)證需要使用白蛋白時(shí)，必須開(kāi)具紙質(zhì)處方，注明臨床診斷和用藥理由及患者最近的血清白蛋白濃度，由科室主任核實(shí)并簽名后由藥劑科負(fù)責(zé)人簽發(fā)。

（3）結(jié)合本院實(shí)際制定人血白蛋白使用的適應(yīng)證，如：因失血、創(chuàng)傷、燒傷引起的休克；血清白蛋白＜20 g·L－1的重度低蛋白血癥；血清白蛋白＜25 g·L－1的大面積燒傷，腦水腫、肝硬化腹水等[1，5]。

（4）加強(qiáng)對(duì)人血白蛋白的合理規(guī)范使用。

1）用法用量：①一般采用靜脈滴注或靜脈推注，為防止大量注射時(shí)機(jī)體組織脫水，可采用5%葡萄糖或氯化鈉適當(dāng)稀釋后做靜脈滴注；②控制滴注速度：滴注速度應(yīng)以不超過(guò)2 mL·min－1為宜，但在開(kāi)始15 min內(nèi)，應(yīng)特別注意速度緩慢，逐漸加速至上述速度；③用量：應(yīng)依據(jù)患者臨床癥狀酌情考慮，一般因嚴(yán)重?zé)齻蚴а滦菘耍芍苯幼⑸浔酒?～10 g，隔4～6 h重復(fù)注射一次。在治療腎病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏癥時(shí)，可每日注射本品5～10 g，直至水腫消失[4]。

2）注意事項(xiàng)：①對(duì)白蛋白有嚴(yán)重過(guò)敏者，嚴(yán)重貧血者、心力衰竭或心功能低下者、肺功能輕度減弱者慎用。②孕婦或可能懷孕的婦女應(yīng)慎用，若臨床治療需要，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用。③人血白蛋白不宜與血管收縮藥、蛋白水解酶或含酒精的注射劑混合使用。④人血白蛋白開(kāi)啟后應(yīng)一次輸注完畢，不得分次使用；輸注過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)患者有不適反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸注；有明顯脫水者應(yīng)同時(shí)補(bǔ)液。⑤運(yùn)輸及貯存過(guò)程中嚴(yán)禁凍結(jié)[7]。

[1]凌春燕.5%人血白蛋白臨床200例應(yīng)用分析[J].藥學(xué)與臨床研究，2009，17（1）：59.

[2]王 強(qiáng)，李大魁，張 媛.人血白蛋白臨床應(yīng)用的藥物利用評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2005，40（13）：1 036.

[3]陸 華，藍(lán)瓊妮.人血白蛋白臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8（1）：18.

[4]國(guó)家藥典委員會(huì)編.中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知（化學(xué)藥和生物制品卷）[S].2005年版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：828.

[5]翟麗杰，付秀娟，王卓偉.從我院人血白蛋白的臨床應(yīng)用分析其緊缺的原因[J].中國(guó)藥事，2008，22（5）：431.

[6]Vermeulen LC，Ratko TA，Erstad BL.A paradigm for consensus.The University Hospital Consortium guidelines for the use of albumin，nonprotein colloid，and crystalloid solutions[J].Arch Intern Med，1995，155（4）：373.

[7]張 堅(jiān)，韓啟明，玉素甫.重視人血白蛋白的臨床應(yīng)用及管理[J].新疆醫(yī)學(xué)，2008，38（9）：249.

Evaluation of the Utilization of Human Serum Albumin and Countermeasures for Reasonable Use

LIU Jing，LIU Shou-liang，DU Bai-rong，GUO Xiao-ling（Jiuquan People’s Hospital of Gansu province，Jiuquan 735000，China）

OBJECTIVE：To evaluate the utilization of human serum albumin in our hospital and to search for the countermeasures for rational use of it.METHODS：The utilization of human serum albumin in our hospital during Apr.～Jun.of 2009 were investigated retrospectively.RESULTS：Human serum albumin was used in 15 departments for 14 categories of diseases，mainly for critical patients and cancer.Common individual consumption quantity ranged from 50 to 90 g.Most of patients adopted this drug for hypoproteinemia（26.13%），and most of them had a baseline serum albumin level at 21～30 g·L－1before using human serum albumin.CONCLUSION：The application of human serum albumin in our hospital is far from perfect；Great importance should be attached to reasonable standard use of human serum albumin.

Human serum albumin；Application evaluation；Reasonable use of drugs；Countermeasures

R926

C

1001-0408（2010）40-3820-03

＊主管藥師，本科。研究方向：藥學(xué)、臨床藥學(xué)。電話：0937-6982217。E-mail：Kailuoer325@sina.com

2010-06-22

2010-08-18)