鮑俊初 ，周文蘭 ，王全師 ，李從海 ，黃英荷

（1.深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518105；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院PET中心，廣東 廣州 510515）

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，死亡率高。早期胃癌常用的治療方法是外科手術(shù)切除[1]。據(jù)本院消化科報(bào)道胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)早期胃癌僅占10%，大部分為中晚期胃癌。中晚期胃癌術(shù)后容易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，高達(dá)61%[2]。因而胃癌患者術(shù)后的監(jiān)測(cè)及隨訪非常重要，它關(guān)系到患者的預(yù)后及5年生存率。常規(guī)的檢查方法包括胃鏡、胃腸道鋇餐檢查、腫瘤標(biāo)志物、CT、MRI、B超等，它們?cè)谖赴┬g(shù)后監(jiān)測(cè)中的作用已得到臨床的肯定，但也各有其局限性，18F-FDG PET/CT實(shí)現(xiàn)了功能代謝影像與CT解剖形態(tài)學(xué)影像的同機(jī)融合，對(duì)惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的診斷具有一定優(yōu)勢(shì)。為探討18F-FDG PET/CT對(duì)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，對(duì)112例胃癌術(shù)后患者進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

112例胃癌術(shù)后患者，男74例，女38例，平均年齡 55（25～82）歲，共行 PET/CT 檢查 150 次，86 例行1次PET/CT檢查，26例行≥2次PET/CT檢查。病理類型：腺癌81例、印戒細(xì)胞癌21例、腺癌并印戒細(xì)胞癌8例、腺癌混合透明細(xì)胞癌2例。所有患者均經(jīng)手術(shù)治療，其中47例行放療或者化療，治療結(jié)束時(shí)間距離第1次PET/CT檢查時(shí)間約為1月～8年。所有病灶確診依據(jù)胃鏡，手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果、臨床及多種影像檢查隨訪證實(shí)，隨訪時(shí)間＞6個(gè)月。

1.2 主要儀器與顯像劑

顯像儀器為美國(guó)GE公司Discovery LS PET/CT scanner，顯像劑18F-FDG由美國(guó)GE公司生產(chǎn)的回旋加速器PETtrace及化學(xué)合成模塊自動(dòng)合成，放化純度>95%。

1.3 顯像方法及條件

受檢患者空腹6h以上，注射顯像劑前口服質(zhì)量分?jǐn)?shù)為1.5%泛影葡胺400ml，以利于顯示腸道，掃描前再口服300ml以充盈胃；平靜狀態(tài)下通過(guò)三通管經(jīng)手背靜脈注射18F-FDG 5.5MBq/kg。在暗室內(nèi)靜臥約1h，排尿后進(jìn)行PET/CT顯像。顯像包括CT平掃及PET發(fā)射掃描，掃描范圍從股骨中段至顱頂，根據(jù)身高采集6～8個(gè)床位，CT掃描條件為電壓140kV、電流160mA、螺距0.75、球管單圈旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.8s、層厚為5mm；PET采用2D采集，發(fā)射掃描4min/床位。

1.4 圖像重建及融合

PET圖像重建采用有序子集最大期望值迭代法（OS-EM），圖像衰減校正采用CT掃描數(shù)據(jù)。CT采用標(biāo)準(zhǔn)法重建，重建層厚為4.25mm，將PET和CT圖像傳送到Xeleris工作站，進(jìn)行幀對(duì)幀圖像對(duì)位融合顯示。

1.5 圖像分析及診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有PET圖像、CT圖像及PET/CT融合圖像都進(jìn)行幀對(duì)幀對(duì)比分析。病灶經(jīng)2位有PET/CT診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師目測(cè)確認(rèn)，病灶濃聚程度高于周圍正常組織為陽(yáng)性，病灶采用感興趣區(qū) （ROI）技術(shù)沿病灶周邊勾畫(huà)ROI，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算病灶標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（Standardized uptake value，SUV），取平均SUVave。根據(jù)病灶的SUV、病灶形態(tài)、位置及臨床資料確定是否為惡性腫瘤病灶。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 13.0，統(tǒng)計(jì)方法用評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)法。

2 結(jié)果

胃癌術(shù)后患者112例中，經(jīng)病理和臨床隨訪證實(shí)殘胃復(fù)發(fā)16例，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)96例。PET/CT顯像示殘胃內(nèi)出現(xiàn)放射性濃聚15例，其中13例證明為殘胃復(fù)發(fā)；另外2例為術(shù)后1個(gè)月的患者，吻合口區(qū)為均勻性環(huán)形濃聚影，形態(tài)較規(guī)則，CT未見(jiàn)軟組織增厚，PET/CT考慮為術(shù)后吻合口炎癥，胃鏡病理學(xué)檢查結(jié)果證明為炎癥。3例印戒細(xì)胞癌患者殘胃吻合口軟組織增厚，PET未見(jiàn)18F-FDG高攝取，隨訪2～3個(gè)月后證明吻合口復(fù)發(fā)。PET/CT診斷殘胃復(fù)發(fā)的靈敏度為81.2%，特異性100%，準(zhǔn)確性97.3%。復(fù)發(fā)病灶SUVave為4.4±1.2，吻合口炎性病灶SUVave為 2.6±0.5，兩者差異顯著（t=3.9370，P=0.0005）。

胃癌術(shù)后患者112例中，腫瘤轉(zhuǎn)移51例，無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移61例。PET/CT顯像陽(yáng)性50例，有48例證明為轉(zhuǎn)移灶，2例假陽(yáng)性病例分別為鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移活檢為淋巴結(jié)炎癥1例、腹膜后淋巴結(jié)炎癥1例。3例假陰性病例分別為腹膜微浸潤(rùn)1例、輸尿管轉(zhuǎn)移2例。PET/CT診斷胃癌術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移的靈敏度94.1%、特性性96.7%和準(zhǔn)確性95.5%。胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移途徑最常見(jiàn)的是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例 （37.2%）；腹腔外鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例（17.6%），縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例（11.8%）。其次為種植轉(zhuǎn)移：腹膜（大網(wǎng)膜、腸系膜）轉(zhuǎn)移14例（27.5%）伴癌性腹水 4例（7.8%），腸道轉(zhuǎn)移 7例（13.7%），其中直腸2例、結(jié)腸3例，小腸2例。血行轉(zhuǎn)移也是常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑，肝轉(zhuǎn)移13例，25.5%，骨轉(zhuǎn)移12例（23.5%），肺轉(zhuǎn)移、胰腺轉(zhuǎn)移各 4 例（7.8%），腎上腺轉(zhuǎn)移 3例 （5.9%），心包轉(zhuǎn)移及輸尿管各 2例（3.9%）。轉(zhuǎn)移灶總體數(shù)量以淋巴結(jié)為多，其次為肝臟、骨轉(zhuǎn)移灶。

PET/CT評(píng)價(jià)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的治療效果：26例進(jìn)行兩次以上PET/CT檢查，第一次PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移15例，經(jīng)放化療后6例PET顯像示病灶消失，隨訪6個(gè)月至2年患者均存活；9例治療后PET顯像示病情無(wú)明顯變化 （SUV無(wú)明顯改變）或者出現(xiàn)新病灶，患者存活時(shí)間為3個(gè)月～1年。

3 討論

胃癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中占第4位[3]，手術(shù)是治療胃癌最有效、治愈率最高的的手段，但文獻(xiàn)報(bào)道胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)61%[2]，這也是胃癌高死亡率的原因之一，因此如果能夠早期發(fā)現(xiàn)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移并及時(shí)給予正確的治療，患者的生存率將會(huì)提高很多。目前用于監(jiān)測(cè)胃癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的手段主要有胃鏡、腫瘤標(biāo)志物、B超、CT、MRI等，這些檢查方法均有肯定的臨床應(yīng)用價(jià)值，但也各有其局限性。18F-FDG PET/CT實(shí)現(xiàn)了代謝影像與解剖形態(tài)影像的同機(jī)融合，可同時(shí)提供腫瘤病灶代謝和解剖形態(tài)學(xué)信息，為胃癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或療效監(jiān)測(cè)提供新的方法。

胃癌術(shù)后殘胃復(fù)發(fā)檢測(cè)手段有多種，胃鏡無(wú)疑是最好的檢查手段，能夠取得組織病理學(xué)檢查結(jié)果，但是它不能判斷病灶浸潤(rùn)深度及周圍情況，而且部分患者難以忍受檢查的痛苦。CT對(duì)放化療后的瘢痕組織及腫瘤復(fù)發(fā)病灶難以鑒別。18F-FDG PET/CT顯像為判斷腫瘤復(fù)發(fā)提供了一種有效的無(wú)創(chuàng)檢查方法。腫瘤細(xì)胞攝取18F-FDG，而瘢痕組織無(wú)明顯18FFDG高攝取，從而能夠準(zhǔn)確判斷是否腫瘤復(fù)發(fā)（圖1）。本組資料顯示PET/CT診斷殘胃復(fù)發(fā)的靈敏度為 81.25%（13/16）， 特異性 100%（96/96）， 準(zhǔn)確性97.3%（109/112）。靈敏度較部分文獻(xiàn)報(bào)道的略低[4]，主要原因可能是部分印戒細(xì)胞癌患者復(fù)發(fā)病灶無(wú)18F-FDG高攝取，仔細(xì)分析CT中的征象可以協(xié)助診斷，部分印戒細(xì)胞癌及低分化腺癌病灶可以無(wú)攝取或者輕度攝取，但CT上往往有胃壁局限性增厚的表現(xiàn)。2例吻合口炎癥雖然出現(xiàn)攝取，但是根據(jù)患者的臨床病史、濃聚影的形態(tài)及CT表現(xiàn)可以正確診斷。本組資料顯示吻合口炎癥跟復(fù)發(fā)病灶的攝取程度是有差別的，吻合口炎癥攝取程度較低。而馬莉等[4]對(duì)45例胃癌術(shù)后患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果是吻合口炎癥與腫瘤病灶的攝取程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能跟收集的病例數(shù)及腫瘤的組織病理學(xué)類型不同有關(guān)[5-6]。

胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)非常重要，腫瘤標(biāo)志物檢查監(jiān)測(cè)腫瘤轉(zhuǎn)移有一定的診斷價(jià)值，但不能明確復(fù)發(fā)部位，不能提供循證治療的依據(jù)。胃腸鏡檢查只能檢查胃腸道內(nèi)的情況，對(duì)腔外的轉(zhuǎn)移無(wú)明顯診斷價(jià)值。其它影像學(xué)檢查只有到病灶出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變才能發(fā)現(xiàn)，不能早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。PET/CT一次掃描全身顯像的優(yōu)勢(shì)可以全面了解病變累及的范圍。本組資料顯示PET/CT對(duì)胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移灶的檢測(cè)有較高的靈敏度（94.1%）和準(zhǔn)確性（95.5%）。

胃癌術(shù)后最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途經(jīng)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以腹盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)，占37.6%，好發(fā)于腹主動(dòng)脈旁及腹膜后區(qū)。種植轉(zhuǎn)移也是胃癌常見(jiàn)的一種轉(zhuǎn)移方式，腹膜轉(zhuǎn)移及腸道轉(zhuǎn)移容易出現(xiàn)腸道梗阻及腹腔積液，影響患者的生活質(zhì)量。文獻(xiàn)報(bào)道胃癌腸道轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較低約2.3%左右，本文的發(fā)生率竟高達(dá)13.7%，可能跟收集的病例情況不同有關(guān)（圖2）。腹膜和腸系膜轉(zhuǎn)移共有14例，Lim等[7]研究顯示CT診斷靈敏度高于單純PET，而馬莉等[4]報(bào)道PET/CT對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移有較高的診斷靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性，分別為6/9、97.2%和91.1%。本文有1例腹膜微浸潤(rùn)患者未能檢出。腹部臟器轉(zhuǎn)移中以肝臟轉(zhuǎn)移為最多，這與肝臟血液循環(huán)特點(diǎn)相關(guān)。通過(guò)同層面幀對(duì)幀分析，PET在骨骼轉(zhuǎn)移灶的探測(cè)方面有較大的優(yōu)勢(shì)，特別是骨質(zhì)尚沒(méi)有發(fā)生改變的骨轉(zhuǎn)移灶。

本文2例輸尿管侵犯者PET/CT出現(xiàn)漏診?；仡櫡治銎湓蚩赡苁禽斈蚬軡饩圯^高，掩蓋了腫瘤病灶，未引起足夠重視。應(yīng)仔細(xì)分析圖片并結(jié)合臨床提示的癥狀，如果懷疑輸尿管侵犯者用呋塞米促排法加速輸尿管、腎和膀胱內(nèi)尿液放射性的清除，以提高輸尿管病變的檢出[8]，這種方法已廣泛應(yīng)用于宮頸癌[9]、卵巢癌[10]及膀胱癌患者。

胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者已失去再次手術(shù)的機(jī)會(huì)，一般行放化療治療，但目前缺乏客觀的評(píng)價(jià)。Weber等[11]對(duì)比分析了晚期胃癌術(shù)后患者化療前后PET/CT檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)PET/CT檢查預(yù)測(cè)化療的敏感性、特異性較高，能通過(guò)化療前后腫瘤組織對(duì)藥物攝取的變化來(lái)評(píng)價(jià)化療療效，從而調(diào)整治療方案，提高療效。本文研究了15例胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)治療前后的PET/CT發(fā)現(xiàn)，治療后SUV降低或者無(wú)濃聚的患者預(yù)后較好，反之則預(yù)后較差。這提示PET/CT對(duì)監(jiān)測(cè)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者的化療效果有重要意義。

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