蔣婷婷 宋歡 彭夏瑩 嚴(yán)麗波 余敏 劉煜 劉浩書(shū) 劉霏霏 盧鈾

肺癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其高發(fā)病率及死亡率嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命健康。早在20世紀(jì)50年代Doll等[1]就提出吸煙與肺癌的發(fā)病密切相關(guān)。但并非在任何時(shí)期、任何地區(qū)、任何人群均適用這一主要病因。近年來(lái)，發(fā)展中國(guó)家非吸煙人群發(fā)生肺癌的比例也有所上升[2]，其潛在的發(fā)病機(jī)制也成為各國(guó)學(xué)者的研究熱點(diǎn)。既往大量文獻(xiàn)[3,4]報(bào)道，被動(dòng)吸煙是引起非吸煙人群肺癌的主要危險(xiǎn)因素之一。而近期精神心理因素對(duì)肺癌患者的生活質(zhì)量及預(yù)后的影響也逐漸引起了廣泛關(guān)注[5,6]。而對(duì)于四川這一特定地域有關(guān)非吸煙人群肺癌發(fā)病原因的綜合性調(diào)查目前未見(jiàn)報(bào)道。為了尋求更準(zhǔn)確的臨床依據(jù)，本研究對(duì)四川地區(qū)非吸煙人群原發(fā)性肺癌進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查分析，旨在探討影響該地區(qū)非吸煙人群肺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素及可能的保護(hù)因素。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究收集2009年3月-12月在四川大學(xué)華西第一附屬醫(yī)院胸部腫瘤科、呼吸科及胸外科首診的非吸煙原發(fā)性肺癌患者151例。4例排除（3例不能排除繼發(fā)性肺癌，1例為外地就診者），2例剔除（1例無(wú)法準(zhǔn)確理解問(wèn)卷內(nèi)容且家屬無(wú)法提供準(zhǔn)確信息，1例患者及家屬堅(jiān)決不予配合），實(shí)際納入病例145例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診（僅有痰脫落細(xì)胞學(xué)病理檢查不能接受。通過(guò)刷檢、灌洗或穿刺獲得的病理檢查均可接受）的非吸煙原發(fā)性肺癌患者；②病理確診日期在2009年1月1日以后；③無(wú)其它惡性腫瘤病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診但不能排除繼發(fā)性肺癌的患者；②非四川地區(qū)長(zhǎng)期居住者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在肺癌腦轉(zhuǎn)移或伴有精神疾病，不能正確理解問(wèn)卷內(nèi)容且其家屬無(wú)法提供完整準(zhǔn)確資料者；②家屬及患者堅(jiān)決不予配合者。同時(shí)，按性別相同、年齡±2歲、1:1配對(duì)在四川各社區(qū)選取非吸煙健康人群作為對(duì)照。對(duì)照組納入與之匹配的非吸煙健康人群145例。具體見(jiàn)表1。

1.2 調(diào)查項(xiàng)目 此研究采用調(diào)查問(wèn)卷形式進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，所用問(wèn)卷由本研究小組參考國(guó)內(nèi)外新近相關(guān)研究[7-12]統(tǒng)一商討制定，包括基本資料、人口學(xué)特征、職業(yè)接觸史、環(huán)境接觸史、家族史、既往肺部疾病史、飲食習(xí)慣史、精神心理狀態(tài)、飲酒史、規(guī)律飲用綠茶史、體育鍛煉情況及女性月經(jīng)生育史。

1.3 資料收集及審查錄入 全部調(diào)查員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，在肺癌病例入院1周內(nèi)進(jìn)行面訪，完成有關(guān)問(wèn)卷。同時(shí)按性別、年齡1:1配對(duì)的條件在四川各社區(qū)選取對(duì)照，按照相同的方式進(jìn)行資料收集。2組人群?jiǎn)柧碚{(diào)查表分別由2名調(diào)查員逐一審核，并統(tǒng)一錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。采用χ2檢驗(yàn)及Monte Carlo確切概率法、單因素條件Logistic回歸分析法，篩選出的2組人群有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的暴露因子，再建立多因素條件Logistic回歸模型，確定肺癌的可能的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 采用χ2檢驗(yàn)及Monte Carlo確切概率法、單因素條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，本研究中17個(gè)暴露因素與四川地區(qū)非吸煙人群肺癌發(fā)病有關(guān)，其中7個(gè)為精神心理相關(guān)因素。本文專(zhuān)門(mén)針對(duì)被動(dòng)吸煙史進(jìn)行亞組分析，從總體人群中將鱗癌及腺癌人群按照年齡及性別分別單獨(dú)進(jìn)行匹配，結(jié)果提示被動(dòng)吸煙史對(duì)非吸煙腺癌人群的OR值是非吸煙鱗癌人群OR值的2.37倍；男性與女性O(shè)R值較為接近，分別為3.546（P=0.006, 95%CI:1.438-8.746）、2.251（P=0.006, 95%CI: 1.259-4.027）。具體結(jié)果見(jiàn)表2及表3。

2.2 多因素Logistic回歸分析 在單因素分析的基礎(chǔ)上，建立多因素條件Logistic回歸模型，篩選出9個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的影響四川地區(qū)肺癌發(fā)生的主要相關(guān)因素，其中體重指數(shù)較高、喜食蔬菜水果、經(jīng)常參加體育鍛煉為可能的保護(hù)因素。具體結(jié)果見(jiàn)表4。

3 討論

據(jù)我國(guó)以往研究[13]結(jié)果提示，吸煙引起男性和女性肺癌的人群歸因百分?jǐn)?shù)（PAR%）分別為55.15%-69.10%和24.10%-40.15%，換言之，男性和女性肺癌中分別還有31.10%-44.15%及59.15%-76.10%歸因于吸煙以外的其它原因。本研究共篩出17個(gè)暴露因素與四川地區(qū)非吸煙人群肺癌發(fā)病有關(guān)，其中7個(gè)為精神心理相關(guān)因素，進(jìn)一步多因素分析發(fā)現(xiàn)9個(gè)主要相關(guān)因素，其中6個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素、3個(gè)可能的保護(hù)因素。

被動(dòng)吸煙（passive smoking; second-hand smoking），又稱(chēng)環(huán)境煙草吸入（environmental tobacco smoke, ETS）是指生活和工作中，不自覺(jué)地吸入吸煙者吐出的煙霧塵粒和各種有毒的物質(zhì)。既往文獻(xiàn)[14,15]報(bào)道其引起非吸煙人群罹患肺癌的OR值波動(dòng)于1.36-3.60。在本研究中，單因素分析結(jié)果提示被動(dòng)吸煙在兩組非吸煙人群間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），多因素Logistic回歸分析同樣也顯示被動(dòng)吸煙是四川地區(qū)非吸煙人群發(fā)生肺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一（OR=2.267, 95%CI: 1.231-4.177）。近期我國(guó)衛(wèi)生部報(bào)告顯示，中國(guó)吸煙人數(shù)約為3.5億，居世界各國(guó)之首，推算遭受二手煙危害的人數(shù)可高達(dá)5.4億[16]，且據(jù)美國(guó)2006年衛(wèi)生總監(jiān)報(bào)道[17]：二手煙霧與吸煙者本人吸入的煙霧相比，很多致癌和有毒化學(xué)物質(zhì)的濃度更高。隨著我國(guó)煙草消費(fèi)日益增加[18]，越來(lái)越多的非吸煙者可能會(huì)暴露于家庭、工作及公眾的吸煙環(huán)境中，因此在提倡大家遠(yuǎn)離煙草的同時(shí)，提高公共場(chǎng)合的無(wú)煙意識(shí)也非常關(guān)鍵。本次研究針對(duì)被動(dòng)吸煙史的病理類(lèi)型進(jìn)行了亞組單因素條件Logistic回歸分析，結(jié)果提示被動(dòng)吸煙史對(duì)非吸煙腺癌人群的OR值是非吸煙鱗癌人群的2.37倍（表3），可見(jiàn)在本研究中被動(dòng)吸煙更容易使非吸煙者罹患腺癌，這也與既往文獻(xiàn)[19,20]報(bào)道類(lèi)似。但是就其中潛在的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)準(zhǔn)確結(jié)論，因此還需要更多的基礎(chǔ)研究探索非吸煙腺癌人群的共同特征，以指導(dǎo)臨床及公眾預(yù)防工作。

表 1 基線比較Tab 1 Baseline characteristics in two groups

表 2 病例組和對(duì)照組的相關(guān)因素構(gòu)成比Tab 2 Cases and proportion of factors between two paired groups

有害環(huán)境接觸史也是肺癌在部分特殊人群中發(fā)病率升高的原因之一[21,22]。本研究多因素Logistic回歸分析顯示“近10年內(nèi)有搬入新近裝修住房史（裝修后≤3個(gè)月入?。睘榉俏鼰熑巳侯净挤伟┑莫?dú)立危險(xiǎn)因素（OR=5.080, 95%CI: 1.632-15.817; P=0.005）。這可能是由于長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度的甲醛、苯等來(lái)自于裝修材料、家具、建材中的致癌化學(xué)物質(zhì)而導(dǎo)致肺癌發(fā)病幾率上升[23,24]。

表 3 χ2檢驗(yàn)及單因素Logistic回歸分析Tab 3 Results of Chi-square and univariate conditional Logistic regression analysis

惡性腫瘤家族史與肺癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[4,25]。Gorlova等[26]的研究顯示：非吸煙肺癌患者的一級(jí)親屬中，罹患各種癌癥的風(fēng)險(xiǎn)比非吸煙健康人群的一級(jí)親屬增加25%。本研究對(duì)家族史進(jìn)行了詳細(xì)的分級(jí)資料采集，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示一級(jí)親屬罹患惡性腫瘤家族史的非吸煙者，其罹患肺癌的OR值為2.458（95%CI: 0.986-6.129；P=0.054，暫無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）；而非一級(jí)血緣親屬惡性腫瘤家族史者，其OR值高達(dá)7.937（95%CI: 1.815-34.705; P=0.006），約為前者的3.2倍。這是否提示與肺癌發(fā)生相關(guān)的基因在隔代遺傳中所起的作用更加顯著？但由于目前尚未見(jiàn)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)這一特殊現(xiàn)象進(jìn)行報(bào)道，再加之本次調(diào)查樣本量較少，因此對(duì)其可能存在的原因分析還需要以后更多大規(guī)模研究的支持才能完成。

隨著中國(guó)現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，更多人群暴露于商務(wù)應(yīng)酬、企業(yè)經(jīng)營(yíng)、人際交往、職位競(jìng)爭(zhēng)等長(zhǎng)期緊張的環(huán)境壓力下，這使得精神心理因素逐漸成為影響人類(lèi)健康的不可忽視的因素之一。同時(shí)越來(lái)越多的研究[27]也指出，精神心理狀態(tài)不僅可能影響肺癌患者的生活質(zhì)量，而且還可能進(jìn)一步影響其疾病預(yù)后[28]。本研究針對(duì)精神心理狀況方面進(jìn)行了個(gè)人工作情況、睡眠情況、興趣愛(ài)好、自我心理調(diào)節(jié)能力、性格特征、既往精神狀況6個(gè)方面的調(diào)查。單因素分析篩選出7個(gè)相關(guān)因素（表3）；進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示（表4）：無(wú)自我解壓途徑、工作壓力大及睡眠質(zhì)量差為肺癌的發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其OR值分別為2.491（95%CI:1.277-4.861）、6.008（95%CI: 2.135-16.904）、3.242（95%CI: 1.441-7.296）。本文有關(guān)精神心理因素對(duì)肺癌的影響與既往國(guó)內(nèi)報(bào)道[29,30]類(lèi)似，這可能與人體免疫系統(tǒng)中T細(xì)胞及NK細(xì)胞的作用相關(guān)[31,32]，若及早進(jìn)行心理或藥物干預(yù)，可能對(duì)癌癥的治療有一定的正性作用[33]。

表 4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果Tab 4 Results of multivariate conditional Logistic regression analysis

綜上可見(jiàn)，本研究證實(shí)四川地區(qū)非吸煙人群肺癌的發(fā)生與多種暴露因素相關(guān)，在倡導(dǎo)公眾維護(hù)室內(nèi)環(huán)境及公共場(chǎng)所空氣質(zhì)量的同時(shí)，醫(yī)療工作者也應(yīng)提高對(duì)患者精神心理衛(wèi)生狀況的關(guān)注程度，向大眾普及心理衛(wèi)生知識(shí)，使更多存在精神心理障礙的患者得到及時(shí)的醫(yī)療干預(yù)。