丁俊杰 管英杰 董衛(wèi)東

2006年以來,本院應(yīng)用吻合神經(jīng)的足內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損骨外露 26例,術(shù)后皮瓣全部成活,足部外形及功能恢復(fù)良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 26例,男 19例,女 7例,年齡:29～52歲。致傷原因:擠壓傷及砸傷 25例,第一跖趾關(guān)節(jié)脛側(cè)破潰 1例。損傷位置:左足 18例,右足 8例;面積 3 cm×4 cm～6 cm×9 cm。損傷程度:第一趾軟組織缺損 16例,足背軟組織缺損 6例,足跟部軟組織缺損 4例。均采用與受區(qū)皮神經(jīng)或第一趾足底神經(jīng)吻合的方法恢復(fù)皮瓣感覺。

1.2 手術(shù)方法 對創(chuàng)面徹底清創(chuàng),仔細(xì)探查可供吻合的皮神經(jīng)或第一趾底神經(jīng),標(biāo)記備用。測量創(chuàng)面皮膚缺損面積,用布樣量取備用。皮瓣切取:畫出舟骨粗隆至第一跖骨頭內(nèi)側(cè)中點(diǎn)的連線為皮瓣的軸線,此線為足底內(nèi)側(cè)動脈淺支的體表投影。根據(jù)創(chuàng)面量取的布樣在周線上設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣切取時(shí)根據(jù)創(chuàng)面的位置選用以足底內(nèi)側(cè)動脈淺支或深支為蒂的足內(nèi)側(cè)皮瓣或遠(yuǎn)端蒂足內(nèi)側(cè)皮瓣。皮瓣切取后,供區(qū)用中厚皮片覆蓋,打包固定,加壓包扎。皮瓣移至受區(qū),并調(diào)整好張力,皮瓣內(nèi)神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)吻合,恢復(fù)皮瓣感覺。術(shù)后患肢適當(dāng)抬高,給予抗凝、抗痙攣、抗感染治療一周。

2 結(jié)果

本組 26例全部成活,與受區(qū)皮神經(jīng)吻合 19例,與第一趾底神經(jīng)吻合 7例,經(jīng) 3個(gè)月 ～12個(gè)月隨訪,皮瓣色澤基本正常,彈性好,不臃腫,無潰破,皮瓣的供區(qū)影響不大,足部的行走功能無任何影響。皮瓣外觀與質(zhì)地良好,功能恢復(fù)好,皮瓣皮膚感覺 S2～S3,皮瓣供區(qū)無影響。

3 討論

3.1 足部軟組織缺損的治療 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀瓣或隱神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀瓣修復(fù),這種皮瓣雖不損傷主要?jiǎng)用},但對小腿的外觀造成一定影響,且修復(fù)前足時(shí)困難重重,皮瓣遠(yuǎn)端常出現(xiàn)血運(yùn)障礙。脛后動脈逆行島狀瓣修復(fù),此種皮瓣損傷了一條主要?jiǎng)用},為其主要缺點(diǎn)。股前外、背闊肌皮瓣等有利皮瓣修復(fù),這些皮瓣多存在術(shù)后臃腫,影響美觀等缺點(diǎn)。足內(nèi)側(cè)皮瓣已被廣泛應(yīng)用于修復(fù)足跟、踝關(guān)節(jié)周圍、前足等創(chuàng)面,而吻合神經(jīng)的足內(nèi)側(cè)皮瓣因其能更快的恢復(fù)皮瓣皮膚感覺,更好的適應(yīng)足部受區(qū)功能的需要,因而在足部軟組織缺損修復(fù)中意義深刻。

3.2 皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn):(1)皮瓣供區(qū)皮瓣皮質(zhì)較致密,皮下脂肪少,皮神經(jīng)豐富,與受區(qū)神經(jīng)吻合可較快較好恢復(fù)皮瓣皮膚感覺,是修復(fù)足跟及前足軟組織缺損較理想的供區(qū);(2)可做成游離皮瓣移植修復(fù)手掌或虎口部創(chuàng)面,感覺恢復(fù)好,外形好,耐磨壓;(3)該皮瓣手術(shù)操作比較簡便,便于臨床上推廣應(yīng)用,成活率高;(4)皮瓣供區(qū)隱蔽,切取后,對患者后期的行走功能和足部外觀影響很小。缺點(diǎn):①足內(nèi)側(cè)皮瓣所采用的血管存在一定的解剖變異;②足內(nèi)側(cè)皮瓣的切取范圍較小,單純應(yīng)用該皮瓣不能修復(fù)較大面積的足部皮膚缺損創(chuàng)面。

3.3 手術(shù)操作要點(diǎn) ①清創(chuàng)時(shí)注意仔細(xì)探查可供吻合的皮神經(jīng)或第一趾底神經(jīng),標(biāo)記備用;②設(shè)計(jì)該皮瓣要位于第一跖骨頭近側(cè)、足底內(nèi)側(cè)非負(fù)重區(qū),以免皮瓣切取后影響足部的負(fù)重功能;③解剖皮瓣至內(nèi)側(cè)楔骨處時(shí)要緊貼骨膜進(jìn)行銳性切取,以免損傷動脈之間吻合支而影響皮瓣的局部血液循環(huán);④切取皮瓣筋膜蒂時(shí)要適當(dāng)增加其寬度,以利于皮瓣的血液供應(yīng)和靜脈回流;⑤皮瓣轉(zhuǎn)位或翻轉(zhuǎn)時(shí)要注意不要發(fā)生蒂部縱向扭轉(zhuǎn),以免造成皮瓣的血液循環(huán)障礙;⑥應(yīng)用的皮下隧道要寬松和充分止血,以免術(shù)后腫脹或出血壓迫皮瓣血管蒂而影響皮瓣的血液循環(huán);⑦皮瓣受區(qū)和供區(qū)創(chuàng)面要嚴(yán)密止血,避免術(shù)后出血引起張力過大而影響皮瓣的血液供應(yīng)以及造成皮瓣供區(qū)植皮不能成活。

[1]侯春林.皮瓣外科學(xué),2008.

[2]劉方剛,劉毅.足背動脈內(nèi)側(cè)筋膜支為蒂的足內(nèi)側(cè)皮瓣移植.中華整形燒傷外科雜志

[3]龔志鑫,張桂生,等.足內(nèi)側(cè)皮瓣逆行修復(fù)足遠(yuǎn)端皮膚缺損.河北醫(yī)藥.