牛淑冬，趙 堃，王 濱

（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院，黑龍江齊齊哈爾 161006）

醫(yī)學(xué)生理學(xué)的典型病例教學(xué)策略

牛淑冬，趙 堃，王 濱

（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院，黑龍江齊齊哈爾 161006）

生理學(xué)是醫(yī)學(xué)中的一門(mén)非常重要的基礎(chǔ)學(xué)科，然而由于多種客觀原因，學(xué)生對(duì)生理學(xué)有畏學(xué)心理及生理學(xué)成績(jī)難以提高的現(xiàn)象較為普遍。本文針對(duì)生理學(xué)課程的特點(diǎn)，提出醫(yī)學(xué)生理學(xué)典型病例教學(xué)策略，并探討了該教學(xué)策略的研究、實(shí)施方法及其在生理學(xué)教學(xué)中的重要意義和存在的問(wèn)題。

醫(yī)學(xué)；生理學(xué)；典型病例；教學(xué)

生理學(xué)是醫(yī)學(xué)中的一門(mén)非常重要的基礎(chǔ)學(xué)科，是多門(mén)后續(xù)課程，如病理生理學(xué)、藥理學(xué)、病理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等的重要基礎(chǔ)。然而由于多種客觀原因，醫(yī)學(xué)院校普遍存在著生理學(xué)成績(jī)難以提高、學(xué)生認(rèn)為生理學(xué)難學(xué)以及難以將生理學(xué)知識(shí)與后續(xù)的臨床課程銜接等問(wèn)題。將典型病例教學(xué)策略應(yīng)用于生理學(xué)教學(xué)，可明顯提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，不僅可以有效地提高醫(yī)學(xué)生對(duì)生理學(xué)知識(shí)的理解、運(yùn)用能力，還可以通過(guò)生理學(xué)的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)其在以后的臨床及科研工作中正確分析、解決問(wèn)題的思維方式和良好的素質(zhì)。

病例教學(xué)法源于19世紀(jì)70年代美國(guó)哈佛大學(xué)法學(xué)院院長(zhǎng)蘭德?tīng)柺讋?chuàng)的案例教學(xué)法（case method），是一種以實(shí)踐為中心的教學(xué)模式，其特點(diǎn)主要是在教學(xué)過(guò)程中選擇一個(gè)或若干個(gè)典型的具體病例，經(jīng)教師精心設(shè)計(jì)一系列程序后，引入不同的教學(xué)環(huán)節(jié)，引導(dǎo)學(xué)生層層深入地展開(kāi)討論分析，從中概括出知識(shí)要點(diǎn)，從而加強(qiáng)學(xué)生對(duì)知識(shí)要點(diǎn)的理解和把握，并培養(yǎng)其運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)分析、解決問(wèn)題的能力[1]。該方法近年來(lái)越來(lái)越多地被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)，但在生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用尚不成熟。

1 醫(yī)學(xué)生理學(xué)典型病例教學(xué)策略的提出

醫(yī)學(xué)生理學(xué)是研究人體及其各組織器官正常功能活動(dòng)規(guī)律的一門(mén)學(xué)科，它是關(guān)于疾病的理論研究、診斷、治療的基礎(chǔ)，反過(guò)來(lái)，臨床實(shí)踐中出現(xiàn)的各種癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療原理、治療效果也是對(duì)生理學(xué)知識(shí)的驗(yàn)證和引申。因此，對(duì)生理學(xué)的理解和掌握是做好臨床工作的重要基礎(chǔ)，對(duì)臨床病例的分析則可有力促進(jìn)對(duì)生理學(xué)的學(xué)習(xí)[2-4]。

同時(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)規(guī)律的調(diào)查顯示，生理學(xué)課程通常在二年級(jí)開(kāi)設(shè)，此時(shí)學(xué)生剛剛結(jié)束公共課的學(xué)習(xí)，對(duì)人體、疾病的認(rèn)識(shí)和理解還不完整，因此，在學(xué)習(xí)生理學(xué)時(shí)存在著較大的盲目性，具體表現(xiàn)包括：①由于缺乏對(duì)某一生理活動(dòng)與整個(gè)機(jī)體活動(dòng)關(guān)系的理解，在學(xué)習(xí)時(shí)很難把握重點(diǎn)；②由于缺乏對(duì)生理活動(dòng)在病理因素存在時(shí)可能出現(xiàn)的變化規(guī)律的認(rèn)識(shí)，難以在學(xué)習(xí)過(guò)程中培養(yǎng)臨床辯證分析的能力；③由于缺乏對(duì)所學(xué)知識(shí)與臨床工作關(guān)系的認(rèn)識(shí)，難以對(duì)所學(xué)知識(shí)產(chǎn)生興趣，而是代之以機(jī)械地死記硬背式的學(xué)習(xí)，學(xué)過(guò)之后容易忘記，在學(xué)習(xí)后續(xù)的臨床課程時(shí)難以與生理學(xué)知識(shí)銜接。

基于以上教學(xué)現(xiàn)狀，為了有效提高教學(xué)質(zhì)量，我課題組提出典型病例教學(xué)策略，即：根據(jù)生理學(xué)重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容和知識(shí)點(diǎn)，在資深教師的指導(dǎo)下，選擇有代表性的典型病例，經(jīng)整理、加工建立教學(xué)用典型病例庫(kù)，在教學(xué)過(guò)程中，根據(jù)教學(xué)需要引入不同的教學(xué)環(huán)節(jié)。

2 生理學(xué)典型病例教學(xué)策略的制訂與應(yīng)用

在制訂生理學(xué)典型病例教學(xué)策略的過(guò)程中，首先根據(jù)多年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和對(duì)學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查，由資深教師組織教研小組確立生理學(xué)中擬引入典型病例的知識(shí)點(diǎn)和病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，之后由專(zhuān)管教師負(fù)責(zé)篩選病例，并根據(jù)教學(xué)需要對(duì)病例進(jìn)行必要的加工整理，每個(gè)知識(shí)點(diǎn)準(zhǔn)備若干可供選擇的病例，形成教學(xué)用典型病例庫(kù)。最后教師在課前準(zhǔn)備導(dǎo)入的方法與課堂討論的內(nèi)容與重點(diǎn)。

在制訂生理學(xué)典型病例教學(xué)策略的過(guò)程中，首先根據(jù)多年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和對(duì)學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查，由資深教師組織教研小組確立生理學(xué)中擬引入典型病例的知識(shí)點(diǎn)和病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，之后由專(zhuān)管教師負(fù)責(zé)篩選病例，并根據(jù)教學(xué)需要對(duì)病例進(jìn)行必要的加工整理，每個(gè)知識(shí)點(diǎn)準(zhǔn)備若干可供選擇的病例，形成教學(xué)用典型病例庫(kù)。最后教師在課前準(zhǔn)備導(dǎo)入的方法與課堂討論的內(nèi)容與重點(diǎn)。生理學(xué)典型病例教學(xué)策略研究路線(xiàn)見(jiàn)圖1。

圖1 生理學(xué)典型病例教學(xué)策略研究路線(xiàn)

生理學(xué)典型病例教學(xué)策略如下：

2.1 授課前懸疑病例導(dǎo)入法

授課前根據(jù)授課內(nèi)容針對(duì)性地提出病例，引導(dǎo)學(xué)生帶著懸念和疑問(wèn)進(jìn)入授課內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生對(duì)授課內(nèi)容的興趣，提高學(xué)生主動(dòng)聽(tīng)課和思考的積極性。

例如在講授第十一章第六節(jié)腎上腺內(nèi)分泌時(shí)，可針對(duì)本次課教學(xué)重點(diǎn)糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids，GC），在課前簡(jiǎn)要介紹庫(kù)欣綜合征（Cushing's syndrome，即皮質(zhì)醇增多癥）和阿狄森?。ˋddison's disease，即慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥）的臨床表現(xiàn)，并根據(jù)GC的作用提出如下問(wèn)題：

2.1.1 針對(duì)GC對(duì)物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)作用提出問(wèn)題 為什么腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)時(shí)出現(xiàn)向心性肥胖、骨質(zhì)疏松、多血質(zhì)外貌、血糖升高，而腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)，出現(xiàn)不耐饑餓和空腹低血糖？

2.1.2 針對(duì)GC對(duì)水鹽代謝的調(diào)節(jié)作用提出問(wèn)題 為什么腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)時(shí)出現(xiàn)血Na+升高，血K+降低，而腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)出現(xiàn)尿鈉增多、血Na+減少、水中毒、血K+升高？

2.1.3 針對(duì)GC對(duì)血液系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用提出問(wèn)題 為什么腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)時(shí)紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板及中性粒細(xì)胞均增多，而淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞減少？為什么GC可用于治療多種血液系統(tǒng)疾?。?/p>

2.1.4 針對(duì)GC的應(yīng)激作用提出問(wèn)題 為什么實(shí)驗(yàn)中切除小鼠腎上腺皮質(zhì)后，小鼠受到寒冷、感染等傷害性刺激會(huì)很快死亡？

“學(xué)起于思，思起于疑”。以上問(wèn)題將抽象的GC的生理作用落實(shí)到實(shí)實(shí)在在的臨床現(xiàn)象，學(xué)生很快消除了對(duì)教學(xué)內(nèi)容的畏難情緒，并產(chǎn)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣，課堂氣氛活躍。由于學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性被調(diào)動(dòng)起來(lái)，學(xué)生注意力集中，在分析解答上述問(wèn)題的過(guò)程中很快抓住教學(xué)重點(diǎn)，并對(duì)GC的廣泛、重要的生理作用形成深刻的理解和記憶。

缺乏實(shí)踐環(huán)節(jié)，使具有較強(qiáng)應(yīng)用性的課程資源昆蟲(chóng)學(xué)課程變成純理論教學(xué)，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣不高，教學(xué)效果較差，難以滿(mǎn)足創(chuàng)新能力培養(yǎng)的要求。在“卓越農(nóng)林人才教育培養(yǎng)計(jì)劃”的指導(dǎo)下，打破原有的課程教學(xué)格局，開(kāi)展適應(yīng)創(chuàng)新型人才培養(yǎng)模式的資源昆蟲(chóng)學(xué)教學(xué)研究已成為迫在眉睫的任務(wù)。

2.2 授課中病例舉例法

在講授生理學(xué)基礎(chǔ)理論過(guò)程中，引入相關(guān)病例，利用課堂所學(xué)知識(shí)探討疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律與治療方法，促進(jìn)學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的理解、記憶及運(yùn)用能力。

如在講授第十一章內(nèi)分泌的第三節(jié)甲狀腺內(nèi)分泌時(shí)，可在授課甲狀腺激素（thyroid hormones，TH）的作用過(guò)程中提出如下問(wèn)題：

2.2.1 在講授了TH的合成與代謝后，針對(duì)甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）的作用提問(wèn) 為什么可用硫脲類(lèi)藥物治療甲亢？

2.2.2 在講授了TH促進(jìn)生長(zhǎng)作用后，針對(duì)其促進(jìn)生長(zhǎng)作用的特點(diǎn)提問(wèn) 為什么幼年時(shí)期缺乏生長(zhǎng)素（growth hormone，GH）導(dǎo)致侏儒癥，而缺乏TH導(dǎo)致呆小癥？

2.2.3 在講授了TH調(diào)節(jié)新陳代謝的作用后提問(wèn) 為什么甲亢患者會(huì)出現(xiàn)怕熱喜涼及食量大卻反而消瘦的癥狀？

以上問(wèn)題可啟發(fā)學(xué)生對(duì)相關(guān)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行深入徹底的思考，從而增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解、記憶及基礎(chǔ)理論聯(lián)系醫(yī)療實(shí)踐的能力。

理論內(nèi)容教授結(jié)束后，根據(jù)課堂重點(diǎn)，選取1～2個(gè)病例，列舉其臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，要求學(xué)生根據(jù)課堂所學(xué)知識(shí)解釋臨床現(xiàn)象發(fā)生的機(jī)制，并提出治療原則，從而加深學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解和記憶。

如在講授第十一章第五節(jié)胰島內(nèi)分泌時(shí)，在講授結(jié)束后針對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容胰島素（insulin）的作用提問(wèn)：為什么糖尿病患者可出現(xiàn)“三多一少（多食、多尿、多飲、體重減輕）”的臨床表現(xiàn)？對(duì)該問(wèn)題的解答需要全面掌握胰島素對(duì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)作用，因此，在討論過(guò)程中行之有效地促進(jìn)了學(xué)生對(duì)本次課的消化、理解、記憶，并拓展了學(xué)生的視野。

2.4 課下小組病例討論法

有時(shí)由于學(xué)時(shí)限制，課堂上沒(méi)有充足的時(shí)間對(duì)導(dǎo)入病例進(jìn)行討論，此時(shí)可在授課結(jié)束后，將課前選好的病例和要討論的問(wèn)題留給學(xué)生作為課后作業(yè)，引導(dǎo)學(xué)生用本節(jié)課所學(xué)到的知識(shí)、查閱參考書(shū)或通過(guò)相互討論準(zhǔn)備答案，教師在下次課前，或在課外興趣小組組織學(xué)生進(jìn)行討論解答。

如在第八章第五節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)講授結(jié)束時(shí)，可根據(jù)重點(diǎn)內(nèi)容抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）的作用，聯(lián)系上一節(jié)的內(nèi)容“尿液濃縮和稀釋”提出思考題：為什么ADH分泌障礙可出現(xiàn)尿崩癥？在對(duì)該問(wèn)題的討論過(guò)程中，學(xué)生不僅可加強(qiáng)對(duì)ADH作用的理解，并可將其與尿液濃縮稀釋的機(jī)制聯(lián)系起來(lái)，起到將尿生成及其調(diào)節(jié)的多個(gè)機(jī)制融會(huì)貫通的作用。

3 應(yīng)用生理學(xué)典型病例策略的優(yōu)勢(shì)與問(wèn)題

應(yīng)用典型病例策略后，我院對(duì)生理學(xué)有畏學(xué)情緒的學(xué)生數(shù)量明顯減少，生理學(xué)成績(jī)顯著提高，更主要的是學(xué)生對(duì)生理學(xué)產(chǎn)生了濃厚的興趣，對(duì)人體的整體觀形成了初步認(rèn)識(shí)，同時(shí)激發(fā)了學(xué)生對(duì)于相關(guān)臨床課程的求知欲。

3.1 生理學(xué)典型病例教學(xué)策略的優(yōu)勢(shì)

概括生理學(xué)典型病例策略的優(yōu)勢(shì)主要有以下幾個(gè)方面：①將抽象的生理學(xué)理論與具體病例相結(jié)合，顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)習(xí)過(guò)程由被動(dòng)、茫然變?yōu)橹鲃?dòng)和有的放矢，有效促進(jìn)學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解和消化；②有效提高與后續(xù)課程銜接的效果，為后續(xù)課程打下良好基礎(chǔ)；③通過(guò)對(duì)典型病例機(jī)制及癥狀的剖析，促進(jìn)學(xué)生對(duì)生理學(xué)的理解、運(yùn)用能力，培養(yǎng)其正確分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，為形成良好的醫(yī)學(xué)思維方式以及臨床、科研工作素質(zhì)建立扎實(shí)的基礎(chǔ)；④可促進(jìn)教師理論聯(lián)系實(shí)際的能力，拓寬教師的知識(shí)面，提高教師的教學(xué)水平。

3.2 生理學(xué)典型病例策略的問(wèn)題與思考

由于多年來(lái)形成的教學(xué)習(xí)慣，我國(guó)的生理學(xué)教學(xué)與病例教學(xué)法尚有一些不相適應(yīng)的方面，具體表現(xiàn)在：①在教學(xué)理念的層次上對(duì)病例教學(xué)的認(rèn)識(shí)不夠，因此在國(guó)內(nèi)的生理學(xué)教學(xué)中病例教學(xué)法應(yīng)用尚不廣泛；②生理學(xué)學(xué)時(shí)數(shù)較少，對(duì)應(yīng)用病例法教學(xué)的空間有一定的限制，如在西方國(guó)家，生理學(xué)的教學(xué)一般在一個(gè)學(xué)年內(nèi)完成，理論課共計(jì)約200個(gè)學(xué)時(shí)，而國(guó)內(nèi)生理學(xué)全部在一個(gè)學(xué)期內(nèi)完成，一般理論課只有72個(gè)學(xué)時(shí)左右，這就使課堂上導(dǎo)入病例的時(shí)間非常有限，因此與國(guó)外相比，病例教學(xué)的比例仍然偏少；③在缺少系統(tǒng)的組織和規(guī)范的情況下，應(yīng)用病例教學(xué)的過(guò)程中將不可避免地出現(xiàn)病例選擇過(guò)于隨意及導(dǎo)入的方法不盡合理的現(xiàn)象，因此，組織資深教師進(jìn)行病例篩選、建立規(guī)范的病例庫(kù)以及制訂合理的病例導(dǎo)入策略是將典型病例法應(yīng)用于教學(xué)的重要基礎(chǔ)。

大學(xué)教育的特殊性就在于大學(xué)教育不僅在一般意義上重視學(xué)科知識(shí)的傳播，還重現(xiàn)對(duì)某些問(wèn)題的探究過(guò)程，培養(yǎng)學(xué)習(xí)者發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)造新知識(shí)的能力[5]。典型病例教學(xué)法使學(xué)習(xí)者對(duì)知識(shí)的掌握不僅僅停留在記住一些概念、原理及應(yīng)付課本上的典型習(xí)題等水平上，而是幫助學(xué)習(xí)者切入某個(gè)知識(shí)主題，根據(jù)已經(jīng)具備的知識(shí)結(jié)構(gòu)，對(duì)有關(guān)現(xiàn)象作出自己的解釋、判斷，作出合理的推論，形成自己的見(jiàn)解，從而對(duì)知識(shí)形成深刻的、真正的理解，并在此過(guò)程中培養(yǎng)學(xué)生依據(jù)自身的知識(shí)體系來(lái)學(xué)習(xí)探索新知識(shí)的能力。病例教學(xué)法是國(guó)際醫(yī)學(xué)界倡導(dǎo)的一種教學(xué)方法[3]，醫(yī)學(xué)生理學(xué)的典型病例教學(xué)策略的研究和應(yīng)用將對(duì)于提高生理學(xué)教學(xué)質(zhì)量，提高醫(yī)學(xué)生的素質(zhì)和能力具有重要意義。

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G424.21

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黑龍江省高等教育學(xué)會(huì)高等教育科學(xué)研究“十一五”規(guī)劃課題（115C-829）：生理學(xué)典型病例教學(xué)策略研究及生理學(xué)教學(xué)用典型病例庫(kù)的建立；主持人：牛淑冬。黑龍江省高等學(xué)校教學(xué)改革工程項(xiàng)目：構(gòu)建生理學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)鏈接的教學(xué)模式；主持人：王濱。

牛淑冬（1970-），醫(yī)學(xué)博士，副教授，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生理教研室副主任。