許衛(wèi)江，陳祖君，劉 彬，任海波，肖紅艷

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院ICU，湖北武漢 430022）

腺苷蛋氨酸治療體外循環(huán)心臟術(shù)后急性肝功能損害療效觀察

許衛(wèi)江，陳祖君，劉 彬，任海波，肖紅艷

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院ICU，湖北武漢 430022）

目的：探討腺苷蛋氨酸治療體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后急性肝功能損害的臨床療效與機(jī)制。方法：將397例體外循環(huán)心臟手術(shù)后繼發(fā)肝功能損害的患者隨機(jī)分為治療組與對照組，兩組患者性別、年齡、治療前臨床癥狀和肝功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，治療組給予靜滴腺苷蛋氨酸1.0 g，bid，對照組給予中成藥茵梔黃靜滴30 ml，qd。兩組均以7 d為1個(gè)療程。比較兩組治療前后總膽紅素（TBI）、直接膽紅素（DBI）、血清總膽汁酸（TBA）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）的改善情況。結(jié)果：治療組較對照組治療后血清總膽汁酸（TBA）、總膽紅素（TBI）、直接膽紅素（DBI）明顯下降，兩組間下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05）；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）兩組間下降差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：腺苷蛋氨酸能夠恢復(fù)肝細(xì)胞轉(zhuǎn)甲基及轉(zhuǎn)硫基作用，從而促進(jìn)黃疸消退和肝功能恢復(fù)，是治療體外循環(huán)心臟手術(shù)后急性肝功能損害的理想藥物。

腺苷蛋氨酸；體外循環(huán)；肝功能損害；療效

肝功能損害是體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如果治療不及時(shí)，再加上體外循環(huán)手術(shù)本身的打擊，很容易發(fā)展成為多器官功能不全（MODS），處理起來就會(huì)更加困難，病死率也會(huì)很高[1]。2008年10月～2009年10月，筆者對198例體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后急性肝功能損害患者采用腺苷蛋氨酸針劑治療，與同期采用茵梔黃治療的199例進(jìn)行對照比較，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將397例體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后繼發(fā)肝功能損害的患者隨機(jī)分為腺苷蛋氨酸治療組（治療組）198例與茵梔黃治療組（對照組）199例，兩組患者的性別、年齡和體外循環(huán)時(shí)間見表1，心臟手術(shù)類型見表2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

治療組給予靜滴腺苷蛋氨酸（商品名：思美泰，transmentil，雅培制藥公司生產(chǎn)）1.0 g，bid，連續(xù)應(yīng)用 7 d；對照組給予中成藥茵梔黃靜滴30 ml，qd，同樣連續(xù)應(yīng)用7 d。所有患者均在積極治療心臟病基礎(chǔ)上采用對癥支持治療：維護(hù)心功能、預(yù)防低氧血癥、預(yù)防感染、糾正低蛋白血癥和營養(yǎng)支持。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組心臟手術(shù)類型比較（n）

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前后總膽紅素（TBI）、直接膽紅素（DBI）、血清總膽汁酸（TBA）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）的改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肝功能生化指標(biāo)比較

腺苷蛋氨酸治療組較茵梔黃治療對照組治療后血清總膽汁酸（TBA）、總膽紅素（TBI）、直接膽紅素（DBI）明顯下降，兩組間下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）兩組間下降差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表 3。

2.2 藥物不良反應(yīng)

治療組中有2例輸注腺苷蛋氨酸時(shí)出現(xiàn)惡心不適，減慢輸注速度后緩解；有1例應(yīng)用后出現(xiàn)低鉀血癥，給予補(bǔ)充糾正后好轉(zhuǎn)；均未影響治療。對照組中有2例輸注茵梔黃時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐反應(yīng)，給予對癥處理和減慢輸注速度后緩解，也未影響治療。

3 討論

一般認(rèn)為體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后肝功能損害黃疸的發(fā)生率為10%～21%，瓣膜手術(shù)患者會(huì)更高[2]。本院心臟直視手術(shù)后肝功能損害黃疸的發(fā)生率為11.83%。體外循環(huán)心臟手術(shù)后肝功能損害發(fā)生的原因和手術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)出血多導(dǎo)致血制品輸入量大、術(shù)后低心排血量以及低氧血癥等因素相關(guān)[3]。臨床上往往造成肝內(nèi)膽汁淤積，表現(xiàn)為黃疸、總膽紅素、直接膽紅素、膽汁酸等增高。持續(xù)及加重的黃疸可以在術(shù)后幾天就發(fā)展為較重的肝功能損害[4]。

腺苷蛋氨酸最初應(yīng)用于臨床是20世紀(jì)80年代用于治療孕婦的肝內(nèi)膽汁淤積。腺苷蛋氨酸的主要活性成分是腺苷蛋氨酸-1,4-二磺酸鹽，可以特異性治療肝內(nèi)膽汁淤積。腺苷蛋氨酸能夠恢復(fù)肝細(xì)胞轉(zhuǎn)甲基及轉(zhuǎn)硫基作用[5]，從而促進(jìn)黃疸消退和肝功能恢復(fù)，是治療體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后急性肝功能損害的理想藥物。

本組資料顯示,在7 d的療程內(nèi)，腺苷蛋氨酸治療組在膽汁酸、總膽紅素、直接膽紅素的下降幅度上均優(yōu)于茵梔黃治療組。腺苷蛋氨酸能夠通過多重機(jī)制，達(dá)到保護(hù)肝細(xì)胞、消退黃疸、改善肝功能的作用。靜脈外源性補(bǔ)充腺苷蛋氨酸，能夠恢復(fù)肝細(xì)胞為防止膽汁淤積所必需的轉(zhuǎn)甲基作用以及增加肝臟解毒物質(zhì)所必需的轉(zhuǎn)硫基作用，從而達(dá)到治療肝內(nèi)膽汁淤積的作用。首先，補(bǔ)充外源性腺苷蛋氨酸可以提高機(jī)體腺苷蛋氨酸利用度，促進(jìn)肝細(xì)胞質(zhì)膜磷脂甲基化，從而修復(fù)轉(zhuǎn)甲基途徑，提高了肝細(xì)胞質(zhì)膜的流動(dòng)性，增加了肝細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶活性，增加游離膽紅素的攝取，提高了膽汁分泌排泄以及流動(dòng)的速度，促進(jìn)了直接膽紅素的分泌與排泄[6]，達(dá)到消退黃疸的目的。

對照表3 兩組患者治療前后血液肝功能生化指標(biāo)的改變（±s）

對照表3 兩組患者治療前后血液肝功能生化指標(biāo)的改變（±s）

下降值=治療前值-治療后值，下降率=下降值/治療前值×100%

生化指標(biāo)對照組治療前 治療后下降值 治療后下降（%）TBI（μmol/L）DBI（μmol/L）TBA（μmol/L）ALT（IU/L）AST（IU/L）66.32±5.97 48.61±6.91 52.39±7.21 96.55±20.63 85.53±11.77 27.15±4.65 17.36±3.79 20.15±3.26 46.48±13.87 41.52±12.81 40.94 35.71 38.46 48.14 48.54治療組治療前 治療后下降值 治療后下降（%）P值69.73±4.82 51.12±3.52 60.38±8.13 89.62±23.67 87.18±12.37 41.11±2.12 35.23±3.38 39.17±4.29 42.25±11.59 43.93±11.35 58.96 68.92 64.87 47.14 50.39<0.05<0.05<0.05>0.05>0.05

腺苷蛋氨酸還可以促進(jìn)肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)硫基作用，增加牛磺酸和硫酸鹽的生成，促進(jìn)牛黃酸結(jié)合膽汁酸和膽汁酸硫化，從而達(dá)到降低肝細(xì)胞毒性的作用。除此之外，腺苷蛋氨酸還有恢復(fù)丙氨化的作用，從而可以促進(jìn)肝細(xì)胞復(fù)制和組織再生，進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生和突觸遞質(zhì)的恢復(fù)。并且腺苷蛋氨酸還可以參與生成谷胱甘肽，增加肝臟谷胱甘肽的含量，從而增加肝臟的解毒能力[7]。通過上述途徑，腺苷蛋氨酸能夠在增加肝細(xì)胞解毒能力、保護(hù)肝細(xì)胞的基礎(chǔ)上，迅速消退黃疸，促進(jìn)臨床肝功能恢復(fù)。并且臨床上每天2 g腺苷蛋氨酸的靜脈劑量也是安全的，除2例患者靜脈輸注時(shí)出現(xiàn)消化道反應(yīng)和1例患者出現(xiàn)低鉀血癥外，均無其他不良反應(yīng)。而中成藥茵梔黃因?yàn)榫唧w作用機(jī)制不詳，療效不確定，因而臨床起效緩慢，本組資料也證實(shí)了這一點(diǎn)。茵梔黃是否可以作為腺苷蛋氨酸的輔助治療而增加臨床療效，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

在ALT及AST的下降幅度上，兩組資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因?yàn)轶w外循環(huán)心臟直視手術(shù)后的肝功能損害更多地表現(xiàn)為肝內(nèi)膽汁淤積和黃疸，而肝細(xì)胞破壞導(dǎo)致的肝酶升高并不嚴(yán)重，隨著術(shù)后心功能的恢復(fù)和體外循環(huán)結(jié)束后肝臟灌注及氧供的改善，在通常的治療下，肝酶很快即恢復(fù)正常。

綜上所述，臨床工作中應(yīng)用腺苷蛋氨酸治療體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后的急性肝功能損害所導(dǎo)致的高膽紅素血癥能取得更快、更好的療效，值得臨床推廣。

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Therapeutic effect of adenosylmethionine on the treatment of acute liver damage following heart surgery with cardiopulmonary bypass

XU Weijiang,CHEN Zujun,LIU Bin,REN Haibo,XIAO Hongyan
(Department of ICU,Asia Heart Hospital of Wuhan,Hubei Province,Wuhan 430022,China)

Objective:To study the clinical efficacy and mechanisms of adenosylmethionine treatment of cardiopulmonary bypass heart surgery in acute liver damage.Methods:397 cases of cardiopulmonary bypass heart surgery in patients with hepatic dysfunction were randomly divided into treatment group and control group,two groups of gender,age,pre-treatment clinical symptoms and liver functions had no statistical significant difference(P＞0.05).On the basis of conventional therapy,the treatment group

intravenous infusion of adenosylmethionine 1.0 g bid,the control group was given intravenous infusion of proprietary Chinese medicine Yin Zhi Huang 30 ml qd.Two groups both had 7 days for a course of treatment.Compared total bilirubin (TBI),direct bilirubin (DBI),serum total bile acid (TBA),alanine aminotransferase (ALT)and aspartate aminotransferase(AST)improvement before and after treatment.Results:After treatment,serum total bile acid(TBA),total bilirubin(TBI),direct bilirubin(DBI)of the treatment group decreased significantly than those of the control group,the differences between the two groups were statistically significant(P＜0.05);alanine aminotransferase (ALT)and aspartate aminotransferase(AST)decreased,the two groups had no statistically significant difference(P＞0.05).Conclusion:Adenosylmethionine can restore the liver cells into the role of methyl-and-sulfur-based,thereby contributing to jaundice and liver function recovery,is an ideal drug in the treatment of acute liver damage following heart surgery with cardiopulmonary bypass.

Adenosylmethionine;Cardiopulmonary bypass;Hepatic dysfunction;Therapeutic effect

R654.1

B

1674-4721（2010）10（a）-063-03

2010-07-12）