張新麗 ，丁發(fā)明 ，楊杰書 ，江素玲

(1.青島市黃島開(kāi)發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院內(nèi)科，山東青島 266555；2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山東青島 266042)

抑郁對(duì)STEMI患者PCI術(shù)前后生存質(zhì)量影響的探討

張新麗1，丁發(fā)明2，楊杰書2，江素玲2

(1.青島市黃島開(kāi)發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院內(nèi)科，山東青島 266555；2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山東青島 266042)

目的：研究急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），患者PCI術(shù)前后合并抑郁對(duì)手術(shù)前后生存質(zhì)量的影響。方法：連續(xù)抽樣收集兩家三甲醫(yī)院確診的STEMI患者，以BDI《BECK抑郁自評(píng)問(wèn)卷》進(jìn)行情緒評(píng)測(cè)，并進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，其中抑郁組72例，非抑郁組137例；對(duì)照組35例為冠狀動(dòng)脈造影正常患者。在入選當(dāng)時(shí)和術(shù)后3個(gè)月各進(jìn)行1次隨訪，以《健康狀況問(wèn)卷-簡(jiǎn)表36》進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)判。應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：隨訪3個(gè)月，STEMI患者PCI術(shù)后抑郁組全部生活質(zhì)量評(píng)分均顯著低于非抑郁組(P<0.05)；抑郁評(píng)分與患者生存質(zhì)量評(píng)分顯著負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。結(jié)論：STEMI患者PCI術(shù)前后合并明顯的心理障礙，使患者生存質(zhì)量明顯降低。

抑郁；急性ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

急性心肌梗死(AMI)作為冠心病的嚴(yán)重類型，直接導(dǎo)致患者的死亡和殘疾。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式（biopsychosocial medical model）愈發(fā)強(qiáng)調(diào)AMI患者作為社會(huì)人的整體性，且預(yù)后受到各種醫(yī)療技術(shù)及非技術(shù)因素的影響。研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）前后合并抑郁對(duì)其臨床預(yù)后可產(chǎn)生重要的影響，而目前國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師在抑郁癥的診斷與預(yù)期尚顯不足。因此，筆者初步研究急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者PCI術(shù)前后合并抑郁對(duì)術(shù)后患者生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究人群選取2006年6月15日～2009年4月15日，在本市兩家三甲醫(yī)院住院的患者。在患者入選（PCI術(shù)前1 d內(nèi)）當(dāng)時(shí)和術(shù)后3個(gè)月各進(jìn)行1次隨訪。以《健康狀況問(wèn)卷-簡(jiǎn)表36》進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)判。以抑郁組為實(shí)驗(yàn)組，共為72例，包括持續(xù)性抑郁患者31例和一過(guò)性抑郁患者41例；非抑郁組共137例。研究人群基本資料見(jiàn)表1，兩組一般資料比較，P均>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 病例的入選標(biāo)準(zhǔn) 符合中國(guó)心臟病指南關(guān)于AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；心電圖符合ST段抬高的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程；是初發(fā)的急性心肌梗死。

1.2.2 病例的排除標(biāo)準(zhǔn) 只要符合下面任一情況者均應(yīng)排除：非ST段抬高性心肌梗死；不是初發(fā)的急性心肌梗死患者；嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重肝病、腎病、嚴(yán)重感染、外周血管病變、血液系統(tǒng)疾病及各種惡性腫瘤患者；變異型心絞痛、近期腦卒中事件（3個(gè)月內(nèi)），以及30 d內(nèi)進(jìn)行抗凝或抗血小板治療（阿司匹林除外）者。

表1 研究人群基本資料

1.3 試驗(yàn)方法

在入選當(dāng)時(shí)和術(shù)后1、3個(gè)月以BDI《BECK抑郁自評(píng)問(wèn)卷》進(jìn)行情緒評(píng)測(cè)，在入選當(dāng)時(shí)和術(shù)后3個(gè)月以《健康狀況問(wèn)卷-簡(jiǎn)表36》進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)判。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料中符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比描述。單變量應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)用±s表示，組內(nèi)配對(duì)資料采用t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本均數(shù)比較采用F檢驗(yàn)，其兩兩比較采用q檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪3個(gè)月，以SF-36《健康狀況問(wèn)卷-簡(jiǎn)表36》評(píng)分進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)判，STEMI患者PCI術(shù)前后抑郁組全部生活質(zhì)量評(píng)分均顯著低于非抑郁組(P<0.05)；抑郁評(píng)分與SF-36的8項(xiàng)指標(biāo)中7項(xiàng)評(píng)分顯著負(fù)相關(guān)(P＜0.01)。見(jiàn)表2～4。

3 討論

AMI患者PCI術(shù)圍術(shù)期合并有抑郁，對(duì)疾病的發(fā)展和預(yù)后有重要影響。有研究顯示，PCI患者術(shù)后的焦慮情緒有所緩解，而抑郁程度無(wú)改善,再血管化治療并不能減輕抑郁癥狀，抑郁可能會(huì)影響冠心病的預(yù)后，降低生存時(shí)間和生存質(zhì)量[1]。本研究結(jié)果與上述研究一致，抑郁組與對(duì)照組比較，生存質(zhì)量較低。

Pedersen SS等[2]對(duì)534例PCI術(shù)患者進(jìn)行了2年的縱向研究，分析了不同抑郁癥狀與患者預(yù)后的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)2年的隨訪中有31例臨床事件發(fā)生。在單變量分析中，發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀與不良的心臟預(yù)后相關(guān)。通過(guò)多因素分析，發(fā)現(xiàn)只有抑郁可作為臨床事件的預(yù)后因子（HR=2.69，95%CI=1.31-5.55）而且在所有的抑郁癥狀中絕望癥是對(duì)心臟毒害最大的因素(HR=3.44，95%CI=1.65～7.19)，高度絕望癥較低度絕望癥有較高的臨床事件發(fā)生率(11%vs 3%，P=0.001)。

在另外一項(xiàng)研究中，包括227名進(jìn)行PCI術(shù)的患者，其中156人獲得了臨床癥狀和影像學(xué)上的成功，并且在4周后行造影術(shù)，未發(fā)現(xiàn)再狹窄。通過(guò)1年的隨訪后發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量與抑郁癥狀顯著相關(guān)。無(wú)論是用SF-36表 （健康狀況問(wèn)卷-簡(jiǎn)表36），還是QOL表（心梗后生存質(zhì)量量表）進(jìn)行評(píng)判，抑郁癥的存在都與生活質(zhì)量相關(guān)。該研究提示，即使在成功的PCI術(shù)后的冠心病患者中，抑郁癥狀也顯著影響其生活質(zhì)量。

AMI患者在出現(xiàn)軀體疾病的同時(shí)，常產(chǎn)生情感障礙，表現(xiàn)為不同程度的抑郁、焦慮等。有研究表明，45%的AMI患者伴有抑郁癥狀[3]，抑郁往往會(huì)加重軀體癥狀,影響疾病過(guò)程及轉(zhuǎn)歸，死亡率上升[4]。PCI術(shù)本身也容易對(duì)患者造成心理壓力?；颊邠?dān)心手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、效果以及經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，產(chǎn)生一種負(fù)性生活事件,通過(guò)大腦皮層、邊緣系統(tǒng)、基底神經(jīng)節(jié)到背部下層丘腦,產(chǎn)生皮層感覺(jué),引起焦慮、抑郁、憤怒、緊張等心理障礙[5]。

抑郁可以促進(jìn)血小板活化與炎癥反應(yīng)。Musselman DL等[6]發(fā)現(xiàn)在部分抑郁患者中存在不同程度的血小板活化。患者血液中血小板血清素激活相關(guān)參數(shù)發(fā)生多種變化，包括血小板表面5-羥色胺2A受體結(jié)合位點(diǎn)的增加以及血小板鈣動(dòng)員對(duì)血清素刺激反應(yīng)性的增強(qiáng)[7]。抑郁患者血漿細(xì)胞因子水平明顯高于正常對(duì)照組，提示了抑郁癥增加冠心病發(fā)病率的機(jī)制可能是參與了機(jī)體的炎性反應(yīng)。抑郁的軀體性障礙和心理癥狀等可能會(huì)激活心臟肥大細(xì)胞生成細(xì)胞因子，啟動(dòng)局部的炎性反應(yīng)[8]。

Frasure-Smith N等[9]認(rèn)為抑郁是冠心病治療過(guò)程中的一種危險(xiǎn)因子，如何較好的治療抑郁狀態(tài)顯得尤其重要。EN-RICHD試驗(yàn)提示，雖然其他社會(huì)心理方法干涉可能會(huì)顯效，但是認(rèn)知行為療法（CBT）并不能減少急性心肌梗死患者的死亡率與心血管事件的發(fā)生。另一方面，SADHART試驗(yàn)和ENRICHD試驗(yàn)均提示SSRIs（血清素再攝取抑制劑）會(huì)提高患抑郁癥的冠心病患者的預(yù)后[10-11]。以運(yùn)動(dòng)為主的綜合心臟康復(fù)計(jì)劃（CR）作為一種有前途的干涉手段越來(lái)越為大家所重視，其內(nèi)容包括：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心理輔導(dǎo)、醫(yī)學(xué)健康教育、危險(xiǎn)因素行為更正訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練以及醫(yī)療監(jiān)管等，有越來(lái)越多的證據(jù)證明CR可以影響眾多與冠心病及抑郁癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素[12-13]。在對(duì)140名支架術(shù)后患者的隨機(jī)對(duì)照研究中，綜合心臟康復(fù)組的MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組 (24%vs 42%，P<0.005)。 支架內(nèi)再狹窄，再發(fā)心絞痛，再次血管重建術(shù)以及死亡率明顯低于對(duì)照組[14]。

表2 抑郁與非抑郁組PCI術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分及抑郁評(píng)分的比較（±s，分）

表2 抑郁與非抑郁組PCI術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分及抑郁評(píng)分的比較（±s，分）

非抑郁組抑郁組t值組別 例數(shù)（n） 軀體功能137 72 P值組別--非抑郁組抑郁組t值P值例數(shù)（n）137 72--51.12±25.32 32.20±20.30 5.866 0<0.05社交能力50.27±26.32 30.21±21.30 5.952 3<0.05軀體角色限制49.42±30.36 16.26±15.23 10.512 7<0.05情感角色限制68.23±26.21 51.22±23.34 4.795 8<0.05軀體疼痛66.23±16.21 49.22±27.34 4.850 2<0.05情感健康53.27±28.22 41.21±23.30 3.300 3<0.05總體健康感覺(jué)42.54±14.37 30.26±13.45 6.124 9<0.05 SF-36總分63.23±18.21 47.22±20.32 5.606 3<0.05精力/疲乏45.87±20.50 33.13±23.51 3.902 9<0.05抑郁評(píng)分3.58±1.37 18.19±6.36 19.258 7<0.05

表3 抑郁與非抑郁組PCI術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分及抑郁評(píng)分的比較（±s，分）

表3 抑郁與非抑郁組PCI術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分及抑郁評(píng)分的比較（±s，分）

非抑郁組抑郁組t值組別 例數(shù)（n） 軀體功能137 72 P值組別--非抑郁組抑郁組t值P值例數(shù)（n）137 72--62.12±24.52 40.20±22.23 6.5347<0.05社交能力56.27±26.32 32.23±27.32 6.121 4<0.05軀體角色限制65.41±30.36 23.26±16.21 13.0812<0.05情感角色限制78.27±22.36 54.25±26.42 6.575 5<0.05軀體疼痛77.23±16.19 51.12±37.24 4.5875<0.05情感健康66.27±28.22 46.23±26.25 5.109 4<0.05總體健康感覺(jué)54.54±14.37 39.24±14.41 7.3012<0.05 SF-36總分76.23±18.21 53.26±21.34 7.767 3<0.05精力/疲乏53.87±20.50 43.13±20.46 4.9406<0.05抑郁評(píng)分3.18±1.37 14.19±3.31 27.033 7<0.05

表4 抑郁癥狀評(píng)分與生活質(zhì)量的相關(guān)分析（r）

總之，STEMI患者PCI術(shù)前后合并明顯的心理障礙 (抑郁)，使患者生存質(zhì)量明顯降低。通過(guò)PCI圍手術(shù)期篩查，發(fā)現(xiàn)高危人群，并探索合適的行為與藥物治療，可以改善患者的預(yù)后。

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The study on health related quality of life in STEMI patients with depression pre and post percutaneous coronary intervention

ZHANG Xinli1,DING Faming2,YANG Jieshu2,JIANG Suling2
（1.Department of Medicine,The First People’s Hospital of Economic Development Zone of Huangdao,Shangdong Province,Qingdao 266555,China;2.Department of Cardiology,The Second Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College,Shangdong Province,Qingdao 266042,China)

Objective:To study mental disorders in patients with STEMI undergoing percutaneous coronary intervention and investigated a correlation between depression and health related quality of life.Methods:Sampled randomly patients with STEMI in two general hospitals and built a case-control study at the same time.BDI was used to investigate mental disorders in the patients.The study group consisted of 209 patients with STEMI treated with primary PCI,which were divided into two groups:group A-137 persistently nondepressed patients,group B-72 patients with depression,including 31 persistently depressed patients and 41 remittent depressed patients.The control group consisted of 35 healthy subjects′.With SF-36,the impact of depression on quality of life of STEMI patients treated with primary PCI was evaluated.Questionnaires were used to investigate the subjects′quality of life before PCI and 3 months′after PCI.All data was analyzed with SPSS 13.0 statistical software.P<0.05 was considered statistically significant.Results:After 3 months’following assessment,STEMI patients with depression had worse quality of life than the patients without depression (P<0.05).There was a negative correlation between grades of depression and the quality of life (P＜0.05).Conclusion:Depression which induce a poor quality of life are found significantly in patients with STEMI treated with primary PCI.It is important to diagnosis mental disorders and treat them in time.

Depression;STEMI;PCI

R542.2+2

A

1674-4721（2010）10（a）-009－04

2010-07-02）