趙文玉 曹娜婭 陜西省榆林市第二醫(yī)院 (榆林 719000)

原發(fā)性膜性腎病(IMN)是成人腎病綜合征中常見的病理類型之一,其病變呈慢性進(jìn)行性發(fā)展,一部分患者于發(fā)病數(shù)年后,可逐漸出現(xiàn)腎功能不全、尿毒癥[1]。采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療膜性腎病 32例,取得較好療效,現(xiàn)分析報道如下。

臨床資料 本組 62例膜性腎病(MN)患者中,男性 40例,女性 22例,年齡 20～54歲。均經(jīng)腎穿刺活檢明確診斷,病理類型為膜性腎病(MN)I～Ⅲ期,并除外糖尿病腎病、狼瘡型腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎以及自身免疫性疾病等所導(dǎo)致的繼發(fā)性膜性腎病。其中,合并高血壓 14例,糖尿病 6例。按照治療方法的不同分為治療組 32例和對照組 30例。兩組一般資料比較無顯著性差異,具有可比性。

治療方法 對照組患者均給予常規(guī)治療,包括一般治療和西醫(yī)對癥治療。①一般治療:低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,忌食辛辣刺激之物;調(diào)暢情志保持良好心境;適度活動,避免劇烈活動及競爭性活動;②對癥治療:給予貝那普利 10mg/次,1次 /d;應(yīng)用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺:強(qiáng)的松 lmg/kg晨起頓服,治療 2個月后規(guī)律減量;環(huán)磷酰胺用法 1.0g/次 /月,給予阿魏酸派嗪150mg/次,3次 /d;血漿白蛋白 ＜20g/L時,用低分子肝素 5000u皮下注射,1次 /d;合并感染者使用抗生素,避免使用腎毒性藥物;平均療程 2.8年。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予中藥治療;在激素初始治療階段采用滋陰降火湯:女貞子 10g,旱蓮草、知母各 12g,生地 25g,黃柏、各丹皮 9g,甘草 6g。兼見濕熱者加車前草 12g,石韋 15g;熱毒盛者加金銀花、板藍(lán)根各 15g。減量治療階段:用六味地黃湯加減,另外,自擬腎特康膠囊或用湯劑:黨參、黃芪、白術(shù)、補(bǔ)骨脂、枸杞子等常規(guī)量;在維持量激素治療階段:對于易患感冒病人,常于上述方劑中,加玉屏風(fēng)散(黃芪 15g,白術(shù) 10g,防風(fēng) 6g)配合治療。有熱毒或濕熱見證者,宜在方劑中加用銀花、板藍(lán)根、蒲公英、黃柏、石韋等清熱解毒、利濕之品 1～2味。該階段可隨激素逐漸減量而逐漸增加補(bǔ)氣溫腎藥(生地 15g,山萸肉 6g,丹皮、茯苓各 9g,黨參、黃芪各 15g,補(bǔ)骨脂 10g)。使用 CTX時:如患者出現(xiàn)血 WBC減少,在主方中加入雞血藤 15g,當(dāng)歸 10g以養(yǎng)血生血。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]。 32例膜性腎病患者中,經(jīng)本方案治療后其 24h尿蛋白定量、血漿白蛋白及纖維蛋白原均得到明顯改善,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),有非常顯著性差異(P＜0.01),血清肌酐稍有降低,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05),見附表。

治療結(jié)果 經(jīng)治療后,治療組 32例患者完全緩解 20例,基本緩解 6例,好轉(zhuǎn) 2例,無效 4例,總有效率為 87.5%。對照組 30例患者完全緩解 10例,基本緩解 4例,好轉(zhuǎn) 5例,無效 11例,總有效率為 63.3%。兩組有效率比較,有顯著性差異,治療組療效優(yōu)越于對照組(P＜0.01)。

附表 治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較()

附表 治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較()

與治療前相比,▲P＜0.01,△P＞ 0.05

討 論 腎臟是絡(luò)脈組織最豐富的器官,腎臟的腎小球由毛細(xì)血管網(wǎng)組成,血管細(xì)長、血流阻力大、速度緩慢,進(jìn)而血粘度增高。原發(fā)性膜性腎病常表現(xiàn)為腎病綜合征,病變的特征是腎小球基膜出現(xiàn)多數(shù)釘突(嗜銀染色),腎小球毛細(xì)血管壁的上皮細(xì)胞下有沉積物,免疫熒光可見 IgG及 C3[2]。

本次收集的資料觀察到,僅給予常規(guī)西醫(yī)治療有效率為 63.3%,而中西醫(yī)結(jié)合治療各項(xiàng)相關(guān)生化指標(biāo)治療后明顯優(yōu)越于治療前,總有效率為 87.5%,也明顯優(yōu)越于單純西醫(yī)治療組。本資料中西醫(yī)結(jié)合治療是根據(jù)激素的使用情況分階段地進(jìn)行辨證施治。激素初始治療階段,激素為陽剛之品,服用劑量大、時間長,勢必導(dǎo)致陽亢,陽亢則耗陰,故常出現(xiàn)陰虛火旺之證,表現(xiàn)為五心煩熱,口干咽燥,煩躁失眠,盜汗,兩顴潮紅,痤瘡,舌紅少津,脈弦細(xì)。在激素運(yùn)用的初始階段,盡管上述副作用尚未顯現(xiàn),但本著“上工治未病”的原則,均可在該階段使用滋陰降火之法,我們自擬滋陰降火湯,可以大幅度減少因大劑量激素引起的不良反應(yīng)。減量治療階段:由于激素已減至維持量,由激素所致陰虛火旺之證已大為減少,此期大多屬腎綜緩解期,為防止腎綜復(fù)發(fā),我們用六味地黃湯加減加強(qiáng)補(bǔ)腎健脾;另外,自擬的腎特康膠囊(主要藥物黨參、黃芪、白術(shù)、補(bǔ)骨脂、枸杞子等)有補(bǔ)氣益腎之功。在維持量激素治療階段,對于易患感冒病人,加玉屏風(fēng)散(黃芪 15g,白術(shù)10g,防風(fēng) 6g)配合治療,有提高機(jī)體免疫功能,防止感冒的作用。維持治療階段:由于激素減量,多數(shù)患者可出現(xiàn)腰酸腿軟、神疲體倦、食欲不振、少氣懶言、口干咽燥、舌淡少津、脈沉弱。此時證型由陰虛火旺證轉(zhuǎn)化為氣陰兩虛證,即所謂“藥源性證型轉(zhuǎn)化”。此時隨激素逐漸減量而逐漸增加補(bǔ)氣溫腎藥(生地、黨參、黃芪各15g,山萸肉 6g,丹皮、茯苓各 9g,補(bǔ)骨脂 10g),有助于減少機(jī)體對激素的依賴,防止疾病反跳;而且有拮抗外源性激素反饋抑制的作用,防止出現(xiàn)激素撤減綜合征。使用 CTX時,CTX有骨髓抑制作用,在主方中加入雞血藤 15g,當(dāng)歸 10g以養(yǎng)血生血?？傊?我們在西醫(yī)常規(guī)應(yīng)用激素和細(xì)胞毒藥物的同時,根據(jù)激素的使用情況分階段地進(jìn)行中藥辨證施治,隨癥加減,從多個方面調(diào)節(jié)患者的免疫水平、凝血狀態(tài),故而可以有效地改善各項(xiàng)生化檢驗(yàn)指標(biāo),取得較好的臨床療效。

[1]沈曉剛.中西醫(yī)聯(lián)合治療原發(fā)性膜性腎病的臨床療效及對內(nèi)皮細(xì)胞功能和凝血纖溶系統(tǒng)的影響研究.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(12):137.

[2]陽 曉.原發(fā)性膜性腎病的治療.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2002,3(10):614.