陳 巍，王 勇

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2008級碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷科，湖南 長沙 410005）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，簡稱KOA）是好發(fā)于中老年人的一種退行性骨關(guān)節(jié)病，屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”范疇。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，影響患者的生活質(zhì)量。其病理特點為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或萎縮、肌肉萎縮無力等[1]。目前，透明質(zhì)酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射已被認(rèn)為是一種療效確切的治療手段，對輕、中度KOA療效明顯。本文通過針灸配合透明質(zhì)酸鈉注射綜合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月～2010年3月期間在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷科就診的50例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者。按隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，治療組和對照組各25例。對照組采用透明質(zhì)酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用針灸治療。治療組中，男性10人，女性15人；年齡最大70歲，最小41歲；平均年齡（57.88±1.41）歲；部位：左膝8例，右膝9例，雙膝8例；對照組中，男性12人，女性13人；年齡最大70歲，最小42歲，平均年齡（58.56±1.22）歲；部位：左膝 9例，右膝 5例。 兩組在性別、年齡、病程和部位上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 《骨關(guān)節(jié)診治指南（2007年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。（1）近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X線攝片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；（3）骨關(guān)節(jié)炎性滑液(至少 2次)黏性、透明，白細胞(WBC)＜2 000個 ／mL；（4） 中老年患者平均年齡≥40 歲；（5） 晨僵≤30 min；（6）關(guān)節(jié)活動時骨摩擦音（感）。診斷必須滿足（1）+（2）；或（1）+（3）+（5）+（6）；或（1）+（4）+（5）+（6）項。 放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Kellgren Lawrence放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)分級。0級：正常；Ⅰ級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級：有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；Ⅲ級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變；Ⅳ級：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡40～70歲的男性或女性；（2）具有典型的膝骨關(guān)節(jié)炎臨床癥狀，符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（3）影像學(xué)分級≤3分；（4）同意作為受試對象。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；（2）有明顯急性外傷史，及具備明確膝骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療指征者；（3）合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)炎性疾病，及其他影響下肢功能的疾病者；（4）接受其他有關(guān)治療，影響本研究觀察者；（5）依從性差，中途退出實驗者。

1.3 治療方法

1.3.1 針灸治療 （1）體位：坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90度；（2）取穴：局部取穴：陽陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻穴、膝眼；遠道取穴：昆侖、懸鐘、三陰交、太溪；（3）針具：32號，長2.5寸不銹鋼毫針（蘇州醫(yī)療用品廠，華佗牌）；（4）方法：穴位局部皮膚予75%乙醇常規(guī)消毒，采用指切或夾持進針法，垂直于皮膚進針，以得氣為度，得氣后施以平補平瀉小幅度提插捻轉(zhuǎn)手法2 min，然后將2 cm左右長的艾條置于針柄上點燃，此乃1壯，每次共燃3壯后起針；（5）每日 1次，5次為 1個療程。

1.3.2 透明質(zhì)酸鈉注射 患者取仰臥位，雙下肢伸直，選擇髕骨上緣水平線與髕骨外緣的垂直線的交點為穿刺點，碘伏常規(guī)消毒后，用一次性注射器穿刺入關(guān)節(jié)腔，有積液者抽盡，然后注入透明質(zhì)酸鈉注射液（施沛特，山東正大福瑞達制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10960136）2 mL，隨后被動活動膝關(guān)節(jié)數(shù)次，5 min后可下地活動。每周注射1次，5次為1個療程。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn)

療效評估標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的 《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中“骨痹”的療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀消失，活動功能恢復(fù)正常，實驗室檢查正常；好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，活動功能好轉(zhuǎn)；未愈：關(guān)節(jié)疼痛及腫脹無變化。疼痛：采用VAS視覺評分評估。VAS采用10 cm長的直線，兩端分別表示“無痛”(0)和“想象中劇烈疼痛”(10)。被測者根據(jù)其感受程度，在直線上相應(yīng)部位作記號，從“無痛”端至記號之間的距離即為評分分?jǐn)?shù)。腫脹：以髕骨上緣水平線為標(biāo)準(zhǔn)測量治療前后膝關(guān)節(jié)周徑變化?；顒诱系K：測量治療前后膝關(guān)節(jié)活動度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進行分析。計量資料用“”表示。兩樣本均數(shù)比較用t檢驗或秩和檢驗，自身前后比較用配對t檢驗或配對秩和檢驗，組間療效比較采用等級資料兩樣本比較的秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

納入患者50人全部進入結(jié)果分析，無脫落現(xiàn)象。其中治療組共治療25例，治愈8例，好轉(zhuǎn)15例；對照組治療25例，治愈4例，好轉(zhuǎn)12例。治療組較對照組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組療效分析結(jié)果見表1。

表1 兩組療效比較 （例）

2.2 兩組患者治療前后在膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動度改善方面比較

結(jié)果顯示兩組患者治療前后在膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)活動度方面均得到有效改善（P＜0.05），在治療后疼痛和活動度改善方面，治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。但在改善膝關(guān)節(jié)腫脹方面，兩組治療后的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)果見表 2。

表2 兩組疼痛、腫脹、活動障礙治療前后比較 （n=25，

表2 兩組疼痛、腫脹、活動障礙治療前后比較 （n=25，

注：與治療前比較*P＜0.05；與對照組治療后比較#P＜0.05。

組 別治療組對照組治療前治療后治療前治療后疼痛6.88±0.88 2.84±1.31*#6.60±0.91 3.72±1.48*腫脹(mm)62.84±10.49 60.36±10.12*62.16±10.29 59.76±9.97*活動度(度)109.96±1022 122.96±8.17*#109.68±1018 115.32±9.11*

3 討論

膝關(guān)節(jié)是骨關(guān)節(jié)疾患中較易受累的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種較常見的慢性進行性骨關(guān)節(jié)病，多見于中老年人。其主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的破壞及關(guān)節(jié)邊緣的骨贅形成。主要癥狀是膝關(guān)節(jié)疼痛和行走功能障礙。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因目前尚未完全明了，但臨床及基礎(chǔ)研究已明確本病系多種因素造成關(guān)節(jié)軟骨的破壞，而引起的關(guān)節(jié)病變。主要致病因素與年齡、性別、損傷、肥胖、骨關(guān)節(jié)畸形、遺傳、體質(zhì)因素、慢性勞損、關(guān)節(jié)過度活動、骨質(zhì)疏松等有關(guān)[3]。對本病的治療包括藥物治療和手術(shù)治療。透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射在1997年經(jīng)過美國FDA批準(zhǔn)作為新的方法用于骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療，成為一種有價值的治療骨關(guān)節(jié)炎的手段。透明質(zhì)酸鈉為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質(zhì)的成分之一。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑作用，減少組織之間的摩擦，同時發(fā)揮彈性作用，緩沖應(yīng)力對關(guān)節(jié)軟骨的作用，發(fā)揮應(yīng)有的生理功能。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，能明顯改善滑液組織的炎癥反應(yīng)，提高滑液中透明質(zhì)酸鈉含量，增強關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤滑功能，保護關(guān)節(jié)軟骨，促進關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度。透明質(zhì)酸鈉作為一種軟骨保護劑已廣泛應(yīng)用于臨床，能明顯緩解關(guān)節(jié)疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度及減輕滑膜炎癥，促進自身玻璃酸的產(chǎn)生，從而緩解癥狀，改善關(guān)節(jié)功能[4]。但對病程長、關(guān)節(jié)X線呈晚期改變和關(guān)節(jié)腔有大量積液的患者療效不理想。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)屬于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“骨痹”、“筋痹”范疇。經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為該病變責(zé)于脾、腎、胃、肝、膽等經(jīng)絡(luò)感受寒濕、筋脈痹阻或血氣虛弱、失于濡養(yǎng)而致，故以通經(jīng)絡(luò)、行氣血、榮經(jīng)絡(luò)為治療大法，穴位多采取局部選穴法，以加強病變局部治療作用[5]。本觀察局部選穴選用陽陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻、膝眼。陽陵泉為筋會，《新鑄銅人腧穴針灸圖經(jīng)·足少陽膽經(jīng)》中記載它“治膝伸不得屈，冷痹腳不仁”，配合膝內(nèi)側(cè)之陰陵泉，通經(jīng)活絡(luò)。足三里屬足陽明胃經(jīng)，《靈樞·四時氣》中記載“著痹不去，久寒不已，卒取其三里骨為干”。犢鼻穴具有通經(jīng)活絡(luò)，疏風(fēng)散寒，理氣消腫止痛的作用?！鹅`樞·本輸》：“刺犢碧者，屈不能伸。”膝眼為經(jīng)外奇穴，主治膝痛，膝關(guān)節(jié)及周圍軟組織炎。再配合足太陽膀胱之昆侖，足少陰腎之太溪，足少陽膽之懸鐘，足太陰脾之三陰交，起到通絡(luò)除痹之效。本臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，在改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀及膝關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙上，治療組顯著優(yōu)于對照組。在改善膝關(guān)節(jié)腫脹方面，兩組的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能是由于納入觀察病例數(shù)量較少緣故?？傊?，通過多種治療方式聯(lián)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，較之單一治療有更為優(yōu)異的療效，值得在臨床中推廣。

[1]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南 （2007年版）[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2007,1(4)：254-256.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社,1994：48-49.

[3]Wilder F V，Barreett J P， Farina E J.Effect of Regular Exercise on the Radiographic Progression of Foot Osteearthrifis[J].Am Podiatr Med Assoc，2005，（95）：342-346.

[4]田志清,吳官保,董克芳.透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射配合消炎散外敷治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的療效觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008,28(2)：63-64.

[5]周 愚.推拿針灸聯(lián)合口服獨一味膠囊治療退行性膝關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010,30(2)：56-58.