龔 萍，婁必丹

（1.重慶市大足縣人民醫(yī)院，重慶 大足 402360；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

膝關節(jié)骨病也稱膝關節(jié)退行性病、膝骨關節(jié)炎、膝關節(jié)骨關節(jié)病等，是骨科常見病。針刺上下肢同名經交叉對應穴是中醫(yī)學中針灸醫(yī)學“巨刺、繆刺、遠道刺”等理論的近代發(fā)展，具有疏經通絡、調整陰陽、扶正祛邪的作用，治療以局限性疼痛為主的四肢疾患療效顯著，但臨床用于治療膝關節(jié)骨病的報道尚少，觀察針刺上下肢交叉對應穴對膝關節(jié)骨病的臨床療效，以期為針刺對應穴治療膝關節(jié)骨病提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者均來自湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院2009年6月至2010年2月骨科及針灸科門診，均查X線示：膝關節(jié)骨病。治療組25例，其中男9例，女16例；年齡50～75 歲，平均年齡（61.76±7.57）歲。 患者膝關節(jié)病程1～10年，平均病程（3.92±2.86）年。 X 線分級：Ⅰ級 3例，Ⅱ級17例，Ⅲ級5例。對照組 25例，其中男8例，女 17 例；年齡 50～75 歲，平均年齡（64.80±8.34）歲；病程 1～10年，平均病程（3.96±2.82）年。 X 線分級：Ⅰ級 5例，Ⅱ級15例，Ⅲ級5例。兩組性別、年齡、病程、X線分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

（1）西醫(yī)診斷標準參照美國風濕病學會2001年制定膝關節(jié)骨病診斷標準[1]：膝關節(jié)疼痛患者有下列7項中的3項：①年齡≥50歲；②晨僵＜30 min；③關節(jié)活動時有骨響聲；④膝部檢查示有骨性肥大；⑤有骨壓痛；⑥無明顯滑膜升溫；⑦放射學檢查有骨贅形成。（2）骨性關節(jié)炎放射學病情分級參照Kellgren和Lawrence法分為5級[2]3490級：為正常；Ⅰ級：關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級：有明顯的骨贅，關節(jié)間隙可疑變窄；Ⅲ級：中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性病變及明顯畸形；Ⅳ級：大量骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄，嚴重硬化性病變及明顯畸形。

1.3 納入標準

符合膝關節(jié)骨病的診斷標準；骨性關節(jié)炎放射學病情分級為Ⅰ級～Ⅲ級；年齡在50～75歲之間，性別不限；患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)；1周內未服用其它中西醫(yī)相關治療藥物或采用相關治療方法者；沒有合并風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎等。

1.4 排除標準

外傷、關節(jié)損傷等有明確病因導致者；患膝的對側上肢截肢者，患肢有血管神經損傷的患者；合并有嚴重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等危及生命的疾病以及精神病患者；同時服用糖皮質激素類藥等可能影響療效的藥物；骨結核、骨腫瘤、膝關節(jié)急性外傷、感染、牛皮癬、梅毒性神經病等影響膝關節(jié)者；膝關節(jié)積液嚴重者 (浮髕試驗陽性)。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 取穴：參照楊占林“十二經臨床常用交叉對應取穴表”[3]選取5組位于膝肘關節(jié)附近，部位相應、形態(tài)功能相似的對應穴組。犢鼻-曲池、陽陵泉-四瀆、梁丘-肘髎、陰陵泉-尺澤、足三里-手三里。操作：病人取舒適體位，坐位或者仰臥位，穴位常規(guī)消毒后，用φ0.3 mm×40 mm毫針刺入上述穴位，先針刺膝關節(jié)局部穴位犢鼻、陰陵泉、陽陵泉、足三里、梁丘，再針刺對側上肢對應穴位曲池、尺澤、四瀆、手三里、肘髎。單側膝關節(jié)病變針刺患側膝關節(jié)及對側上肢穴位，雙側膝關節(jié)病變取雙側膝關節(jié)及雙側上肢穴位。犢鼻穴向膝內側斜刺1～1.5寸，曲池、陽陵泉、足三里、梁丘、陰陵泉直刺1～1.5寸，手三里、尺澤直刺0.8～1.2寸，四瀆、肘髎直刺0.5～1寸，施提插捻轉平補平瀉手法，提插幅度（1±0.5）cm，捻轉角度（180±20）°，頻率80～100次/min，中等強度刺激，至出現(xiàn)酸脹感后行針30 s，留針 30 min。

1.5.2 對照組 只取患側膝關節(jié)局部穴位 （不取上肢對應穴位）犢鼻、陽陵泉、梁丘、陰陵泉、足三里。操作同治療組。

1.5.3 療程 兩組均每天治療1次，10次為1個療程，連續(xù)治療2個療程，療程間休息1 d。

1.5.4 注意事項 治療期間囑患者注意休息，適當運動，盡量減少膝關節(jié)負重運動。

1.6 療效評定

（1）疼痛程度評定：參照視覺模擬評分法（VAS）[4]。

（2）膝關節(jié)功能評分：參照Lysholm和Gillquist膝關節(jié)評分標準[5]。

（3）療效判定標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中療效評定標準[2]352-353分以下四級。

臨床控制：主要癥狀消失，關節(jié)活動正常，膝關節(jié)功能積分值增加≥95%；顯效：主要癥狀明顯改善，關節(jié)活動不受限，膝關節(jié)功能積分值增加≥70%；有效：主要癥狀有所緩解，關節(jié)活動輕度受限，膝關節(jié)功能積分值增加≥30%；無效：主要癥狀無明顯改善，疼痛與關節(jié)活動無明顯改善，膝關節(jié)功能積分值增加＜30%。分別于治療前、后各評定1次。

1.7 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組疼痛積分比較

兩組治療前后比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組治療后比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果見表1。

表1 治療前后疼痛積分比較 （分，）

表1 治療前后疼痛積分比較 （分，）

注：與治療前比較△P＜0.01；與對照組比較*P＜0.05。

組 別治療組對照組256.60±0.683.02±1.173.68±1.12 n 25治療前6.64±0.69治療后2.29±1.03△△差值4.34±0.89*

2.2 兩組膝關節(jié)功能積分比較

兩組治療前后膝關節(jié)功能積分比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組治療后膝關節(jié)功能積分比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結果見表2。

表2 治療前后膝關節(jié)功能積分比較 （分，

表2 治療前后膝關節(jié)功能積分比較 （分，

注：與治療前比較△P＜0.01；與對照組比較*P＜0.01。

組 別 n 治療前 治療后 差值治療組 25 43.84±13.93 73.88±18.30△ 30.04±8.19*對照組 25 43.32±13.33 64.08±17.34△ 20.76±8.03

2.3 兩組治療后臨床療效比較

治療組總有效率為92.0%，對照組總有效率為84.0%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果見表3。

表3 兩組治療后臨床療效比較 （例，%）

3 討論

膝關節(jié)骨病屬中醫(yī)學的“骨痹”范疇，是老年人常見病，多發(fā)病，因年老體衰，正氣不足，外感風、寒、濕、熱所致，臨床癥狀以膝關節(jié)疼痛及膝關節(jié)功能障礙多見。

犢鼻、梁丘、足三里、陰陵泉、陽陵泉均位于膝關節(jié)附近，屬近道選穴，能疏通局部氣血，是臨床治療本病的常用穴。犢鼻、梁丘、足三里均為陽明經穴位?！端貑枴ゐ粽摗罚骸瓣柮髡?，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也?！标幜耆獮槠⒔浐涎ǎ芙∑⒗麧?、疏通經絡氣血，營衛(wèi)調和而痹證自愈。陽陵泉為筋會，膝為筋府，針刺陽陵泉有疏經通絡，強筋健骨之效。

曲池、肘髎、手三里、尺澤、四瀆均位于肘關節(jié)附近?！吨夂蟾琛吩啤苞Q膝腫勞難多步，尺澤能舒筋骨疼，更有一穴曲池妙，根尋源流可調?！?。曲池為手陽明經合穴，可調理全身氣血，有活血止痛、通經活絡、疏筋利節(jié)之效。尺澤為太陰經合穴，能治療膝關節(jié)活動障礙?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸皻夥凑撸≡谏?，取之下，病在下，取之上。”《素問·調經論》王冰注：“巨刺者,刺經脈,左痛刺右,右痛刺左?！爆F(xiàn)代醫(yī)學則認為，人體的感覺神經纖維是通過后根纖維進入脊髓的，后根纖維進入脊髓后大多數止于中間神經元，而中間神經元軸突可跨過中線或止于本節(jié)段灰質或發(fā)出升降支上下行幾個節(jié)段后止于灰質，也有些后根纖維可以直接跨過中線止于對側的后角。針刺后，針刺信息可以通過后根纖維進入脊髓,通過中間神經元跨過中線的軸突或側支調節(jié)對側同節(jié)段內或上下鄰近節(jié)段內運動或感覺神經元的活動,也可直接作用于對側后角的神經元，從而對對側對應部位或遠隔部位的運動和感覺功能進行調整。不僅脊髓，腦干網狀結構、丘腦非特異性投射系統(tǒng)及大腦皮層都是 “巨刺”效應產生的重要結構基礎,“巨刺”的機制在中樞神經系統(tǒng)是多層次的,其效應的產生是各級中樞整合和相互作用的結果[6]；針刺交叉反應點通過機體神經系統(tǒng)的反射性調節(jié),大腦皮層的保護性抑制,局部惡性刺激的切斷,使疼痛迅速消除[7]，從而更有效地緩解患者的疼痛和改善膝關節(jié)功能，提高治療原發(fā)性膝關節(jié)骨病的有效率。在解剖上，此五組對應穴位也相似，如足三里穴位處有腓神經分布，手三里穴處有橈神經深支分布，“空間構筑共振假說”則認為具有相似的空間構筑,具有功效上的相似,使用時可起到協(xié)同作用[8]。由本研究結果可知針刺上下肢同名經交叉對應穴治療原發(fā)性膝關節(jié)骨病，能更有效地緩解患者的疼痛和改善膝關節(jié)功能，提高原發(fā)性膝關節(jié)骨病的有效率。

《素問·離合真邪論》曰：“氣血盛衰，左右傾移，以上調下，以左調右?！笔浢}上下相通，左右相貫，膝關節(jié)局部穴位與肘部對應穴合用，不僅疏調膝關節(jié)局部的經絡之氣，更能通過巨刺、繆刺、遠道刺以調和氣血、協(xié)調上下、溝通左右之陰陽平衡而更有效緩解疼痛和改善膝關節(jié)功能。故針刺上下肢同名經交叉對應穴治療原發(fā)性膝關節(jié)骨病在臨床上是有效、可行的。

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