陳文（復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海市 200032）

·藥品價(jià)格·

政策干預(yù)及市場(chǎng)機(jī)制在我國(guó)控制藥品費(fèi)用中的作用

陳文＊（復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海市 200032）

目的：為我國(guó)控制藥品費(fèi)用提供參考。方法：分析我國(guó)現(xiàn)存的藥品問(wèn)題，并參考控制藥品費(fèi)用的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，對(duì)市場(chǎng)機(jī)制及政策干預(yù)的措施和效果進(jìn)行分析。結(jié)果與結(jié)論：藥品是一種特殊商品，只有使市場(chǎng)機(jī)制和政策干預(yù)有效結(jié)合，相互補(bǔ)充，才能有效控制藥品費(fèi)用。

藥品定價(jià)；政策干預(yù)；市場(chǎng)機(jī)制；參考定價(jià)；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

本文著重分析我國(guó)現(xiàn)存的藥品問(wèn)題，并參考國(guó)際上控制藥品費(fèi)用的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合市場(chǎng)機(jī)制與政策干預(yù)的作用，為我國(guó)合理控制藥品費(fèi)用提供參考。

1 我國(guó)藥品問(wèn)題

目前，我國(guó)的藥品監(jiān)管涵蓋生產(chǎn)、銷(xiāo)售、定價(jià)、保險(xiǎn)、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)（圖1），已具備較完善的監(jiān)管體系，但在各個(gè)環(huán)節(jié)具體執(zhí)行上仍存在不少問(wèn)題。主要包括：醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制普遍，且各方約束不完善，這是藥品問(wèn)題持續(xù)存在的“驅(qū)動(dòng)力”；醫(yī)師與醫(yī)院整合的醫(yī)療服務(wù)體系自身存在的問(wèn)題；第三方支付者醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不能形成有效反制機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)藥體系“制動(dòng)失靈”；政府藥品定價(jià)管制失靈，存在藥品價(jià)格虛高；新藥審批失靈；藥品行業(yè)門(mén)檻低，生產(chǎn)低水平重復(fù)；藥品流通無(wú)序混亂等。

1.1 費(fèi)用水平持續(xù)上漲超過(guò)居民可負(fù)擔(dān)能力

隨著醫(yī)藥市場(chǎng)的逐步發(fā)展和物價(jià)水平的上漲，我國(guó)居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用比例過(guò)高，并呈現(xiàn)持續(xù)上漲的趨勢(shì)。1990～2007年我國(guó)藥品消耗費(fèi)用情況見(jiàn)表1。

表1 我國(guó)藥品消耗費(fèi)用情況Tab 1 Information of drug cost in China

由表1可見(jiàn)，1990～2007年的18年中，雖然我國(guó)藥品費(fèi)用占衛(wèi)生費(fèi)用的比例總體看來(lái)有所下降，但藥品費(fèi)用總額占國(guó)家GDP的比例卻一直維持在2%左右。這個(gè)比例雖然和一些發(fā)達(dá)國(guó)家相近，但值得注意的是，我國(guó)人均藥品費(fèi)用已從1990年的36.59元上升至2007年的357.03元，增長(zhǎng)了近十倍，且增長(zhǎng)速度也在逐年增加，個(gè)人支付占藥品費(fèi)用的比例仍然較大。

1.2 相當(dāng)部分普藥市場(chǎng)短缺

由于普藥利潤(rùn)低，普藥廠商“無(wú)利可圖”甚至虧損，因此造成了普藥生產(chǎn)不足。

1.3 相當(dāng)部分人群不能獲得基本藥物

目前，我國(guó)區(qū)域之間和城鄉(xiāng)之間的藥品分布差異較大，相當(dāng)部分邊遠(yuǎn)地區(qū)群眾“缺醫(yī)少藥”現(xiàn)象嚴(yán)重，尤其在西部農(nóng)村地區(qū)。不僅有經(jīng)濟(jì)方面的因素，也有藥品物流系統(tǒng)欠完善等原因。

1.4 藥品不合理使用現(xiàn)象普遍

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)告，全球有一半的藥物被不合理應(yīng)用，包括超劑量使用、不按說(shuō)明書(shū)使用等，使患者產(chǎn)生耐藥性甚至更嚴(yán)重的傷害。我國(guó)合理用藥情況見(jiàn)表2。

由表2可以看出，我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生院/室的抗菌藥使用率、聯(lián)用抗菌藥比例、注射劑使用率和激素使用率均明顯高于城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；但輸液使用率較城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較低，這可能是由于醫(yī)療設(shè)施、經(jīng)濟(jì)因素等原因造成的。

2 藥品費(fèi)用控制的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

2.1 針對(duì)需方的藥品政策措施

醫(yī)師是藥品使用和處方的主體，因此采取措施對(duì)醫(yī)師的處方行為予以監(jiān)控非常必要。目前國(guó)際上比較通行的辦法有：國(guó)家制定《臨床治療指南》和《處方集》，統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)師處方，做到“同病同治”，規(guī)范醫(yī)師合理用藥；及時(shí)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行教育培訓(xùn)和信息傳達(dá)，保證醫(yī)師及時(shí)收到關(guān)于用藥的新方法，避免重復(fù)出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)；通過(guò)建立處方監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)等方式，進(jìn)行處方模式監(jiān)測(cè)及處方限額和藥品預(yù)算等，切實(shí)保證醫(yī)師合理用藥。

表2 我國(guó)合理用藥情況（%）Tab 2 Information of rational use of drug in China（%）

患者作為醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者，對(duì)患者支付方式的規(guī)范調(diào)整也有利于規(guī)范用藥。國(guó)際上針對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付方式主要有固定額度的費(fèi)用共付、按比例的費(fèi)用共付、設(shè)定起付或封頂線等，通過(guò)提高患者的醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)在一定程度上對(duì)藥品費(fèi)用起到控制作用。

藥劑師作為患者用藥的實(shí)施者，對(duì)合理用藥有不可推卸的責(zé)任?？刹扇√鎿Q使用相同通用名藥的方法來(lái)降低藥品費(fèi)用。在實(shí)施過(guò)程中對(duì)藥劑師也可給予適當(dāng)財(cái)務(wù)激勵(lì)，如：規(guī)定適當(dāng)?shù)乃幤芳映?、?shí)行按人頭付費(fèi)的支付方式或者單獨(dú)設(shè)立針對(duì)藥師的藥事服務(wù)費(fèi)。這些資金的補(bǔ)償來(lái)源各國(guó)有不同的做法。例如，英國(guó)設(shè)立了藥劑師配置費(fèi)，來(lái)自第三方付費(fèi)者支付；荷蘭則將藥房采購(gòu)藥品費(fèi)用的部分折扣用于激勵(lì)藥劑師合理用藥。

各國(guó)針對(duì)需方的具體措施見(jiàn)表3。

2.2 針對(duì)供方的藥品政策措施

首先是最直接的價(jià)格管制。也有國(guó)家采取成本加成定價(jià)的方式計(jì)算藥物成本。以成本-效果分析為定價(jià)基礎(chǔ)，同時(shí)適當(dāng)參考其他國(guó)家同種藥品價(jià)格以及同一藥品類(lèi)別內(nèi)的其它藥品價(jià)格，以控制藥品費(fèi)用增長(zhǎng)。

其次，采取直接手段控制醫(yī)藥費(fèi)用。比如，采取與銷(xiāo)售商協(xié)商的方式，甚至強(qiáng)制規(guī)定藥品最終價(jià)格的折讓率，或者按一定的銷(xiāo)售額返還一定比例的資金；如果銷(xiāo)售額超過(guò)了事先確定的限額，則可能要求廠商返還他們“超額”收入的一部分給購(gòu)買(mǎi)方；或者以藥品銷(xiāo)售量為基礎(chǔ)簽訂協(xié)議，確定不同銷(xiāo)售額的不同返還比例。

再次，進(jìn)行藥品生產(chǎn)銷(xiāo)售企業(yè)的利潤(rùn)控制，降低藥品加成產(chǎn)生的費(fèi)用增長(zhǎng)。

最后，也有稅收優(yōu)惠，鼓勵(lì)生產(chǎn)、銷(xiāo)售企業(yè)讓利或?qū)λ幤方祪r(jià)的扶持。

各國(guó)針對(duì)供方的具體措施見(jiàn)表4。

表3 針對(duì)需方的具體措施Tab 3 Detailed measure for buyer

表4 針對(duì)供方的具體措施Tab 4 Detailed measure for supplier

3 藥品定價(jià)的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

在解決藥品問(wèn)題的諸多方法中，制定藥品定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，才能從源頭上控制藥品費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。國(guó)際上有不少經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒：

（1）平衡供需雙方利益，引導(dǎo)藥品價(jià)值創(chuàng)新。供需雙方的利益之爭(zhēng)是藥價(jià)居高不下的關(guān)鍵矛盾，因此應(yīng)平衡供需雙方利益，引導(dǎo)藥品價(jià)格回歸藥品價(jià)值。

（2）定價(jià)的基礎(chǔ)不僅限于成本。成本固然是藥品定價(jià)的基礎(chǔ)，但不是唯一決定因素。藥物療效、治療同一疾病的其它藥品價(jià)格、潛在需求量、對(duì)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的貢獻(xiàn)，以及制藥企業(yè)的利潤(rùn)結(jié)構(gòu)等均影響藥品定價(jià)。因此，在定價(jià)過(guò)程中要綜合考慮各方面的因素。

（3）價(jià)格管理不應(yīng)孤立進(jìn)行。價(jià)格管理牽涉各方利益，對(duì)藥品領(lǐng)域的各個(gè)環(huán)節(jié)有直接的聯(lián)動(dòng)作用。

（4）選擇價(jià)格管理的適宜環(huán)節(jié)。對(duì)出廠價(jià)、批發(fā)價(jià)、零售價(jià)和報(bào)銷(xiāo)價(jià)的控制有不同的政策作用，也需要醫(yī)藥體系各個(gè)環(huán)節(jié)其他管制政策的支持和配合。地域、經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療水平等的差異均應(yīng)考慮在定價(jià)過(guò)程中，不同的情況有不同的適宜方法，即所謂“因地制宜”。

（5）以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)的定價(jià)方式已成為發(fā)展趨勢(shì)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果為藥品定價(jià)提供科學(xué)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，目前國(guó)際上藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)科發(fā)展迅速，在藥品定價(jià)、合理使用等領(lǐng)域發(fā)揮了巨大作用。我國(guó)應(yīng)重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的學(xué)科建設(shè)，提高藥品定價(jià)的科學(xué)性。

各國(guó)/地區(qū)藥品定價(jià)與補(bǔ)償政策趨勢(shì)見(jiàn)表5。

表5 各國(guó)/地區(qū)藥品定價(jià)與補(bǔ)償政策趨勢(shì)Tab 5 The trend of drug pricing and compensation policy in different countries and areas

醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方支付者，也在很多程度上對(duì)控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)發(fā)揮著積極作用。歐盟一些國(guó)家（地區(qū)）的“醫(yī)?！敝Ц肚闆r見(jiàn)表6。

由表6可見(jiàn)，除德國(guó)、希臘和英國(guó)以外的歐盟國(guó)家/地區(qū)均按《藥品報(bào)銷(xiāo)目錄》報(bào)銷(xiāo)；大部分歐盟國(guó)家實(shí)行參考價(jià)格體系，1981年由德國(guó)最早實(shí)行；自付費(fèi)用比例各國(guó)也有不同的規(guī)定。另外，值得關(guān)注的是，除捷克以外，歐盟各國(guó)均對(duì)弱勢(shì)群體實(shí)行了特殊的費(fèi)用分擔(dān)方式，降低或免除弱勢(shì)群體的醫(yī)療費(fèi)用。

4 市場(chǎng)機(jī)制與政策干預(yù)的作用

4.1 市場(chǎng)機(jī)制

市場(chǎng)調(diào)整機(jī)制的最大特點(diǎn)就是供求互動(dòng)、優(yōu)勝劣汰（競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)）和價(jià)格杠桿。其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在效率優(yōu)先、選擇度高、質(zhì)量至上等方面，同時(shí)也可鼓勵(lì)創(chuàng)新。但單憑市場(chǎng)調(diào)整，也存在不少問(wèn)題。例如出現(xiàn)市場(chǎng)失靈的情況：由于信息不完全，供方之間難以形成有效競(jìng)爭(zhēng)，需方也可能由于不了解供方產(chǎn)品而致選擇不當(dāng)；部分企業(yè)也可能憑借非市場(chǎng)因素形成一定程度的“壟斷”；市場(chǎng)不能提供公共或準(zhǔn)公共產(chǎn)品。市場(chǎng)調(diào)整的結(jié)果效勞優(yōu)先，可能產(chǎn)生公平性差的問(wèn)題。

表6 歐盟國(guó)家/地區(qū)門(mén)診用藥的報(bào)銷(xiāo)情況Tab 6 Data of reimbursement for outpatients’medication in European Union countries and areas

4.2 政府干預(yù)

政府的宏觀調(diào)控作用主要體現(xiàn)在各領(lǐng)域的布局規(guī)劃、醫(yī)藥行業(yè)資質(zhì)準(zhǔn)入和管制約束等方面。具有市場(chǎng)機(jī)制不可比擬的優(yōu)勢(shì)，如資源動(dòng)員力強(qiáng)；政策目標(biāo)導(dǎo)向明確（關(guān)注公平性，關(guān)注弱勢(shì)群體的保護(hù)等）；執(zhí)行效率高等。但政府干預(yù)也存在不少問(wèn)題，如機(jī)構(gòu)人員設(shè)置繁冗，影響效率；復(fù)雜目標(biāo)下的激勵(lì)制度相對(duì)缺失；為求政策效應(yīng)可能比較關(guān)注短期效應(yīng)等。

4.3 市場(chǎng)機(jī)制與政策干預(yù)的有效結(jié)合

市場(chǎng)機(jī)制和政策干預(yù)相互補(bǔ)充、相互促進(jìn)，既可發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制在引導(dǎo)創(chuàng)新、競(jìng)爭(zhēng)降價(jià)、供應(yīng)保障方面的優(yōu)勢(shì)，也可彰顯政策干預(yù)機(jī)制在提高藥品公平可及性、可負(fù)擔(dān)性、合理使用等方面的作用。

5 結(jié)語(yǔ)

藥品是一種特殊商品，關(guān)系國(guó)計(jì)民生，如單純依賴(lài)市場(chǎng)機(jī)制自我調(diào)節(jié)，則無(wú)法保障藥物的公平可及。以?xún)r(jià)值為基礎(chǔ)的價(jià)格管制與醫(yī)療保障是目前主要的政策干預(yù)手段。只有使市場(chǎng)機(jī)制與政策干預(yù)有效結(jié)合、相互補(bǔ)充，才能有效控制藥品費(fèi)用。

Role of Policy Interventions and Market Mechanisms in the Control of Drug Expenses in China

CHEN Wen（School of Public Health，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China）

OBJECTIVE：To provide reference for the control of drug costs in China.METHODS：Present problems on drug were analyzed.The measures and effect of market mechanisms and policy interventions were analyzed referring to foreign experience on the control of drug expenses.RESULTS&CONCLUSION：Because drugs are a special kind of commodity，the combination and complementarity between market mechanisms and policy interventions can effectively control drug costs.

Drug pricing；Policy intervention；Market mechanism；Reference pricing；Pharmacoeconomics

R956

C

1001-0408（2010）12-1081-04

2010-01-20

2010-02-10）