孫薇薇，逯 軍，厲廣栩

（海口市人民醫(yī)院兒科，海南 海口 570208）

呼吸暫停是指呼吸停止超過20 s并伴有心動過緩和紫紺或突發(fā)明顯的蒼白及肌張力減低的異?，F(xiàn)象。該現(xiàn)象多見于早產(chǎn)兒，可由多種疾病引起，如:電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血、敗血癥等。但也有部分患兒沒有明確的發(fā)病原因，稱為早產(chǎn)兒特發(fā)呼吸暫停(AOP)。本院應(yīng)用納洛酮聯(lián)合氨茶堿治療AOP療效顯著，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2009年1月間我院新生兒重癥監(jiān)護室共收治AOP患兒78例。所有病例均符合《實用新生兒學(xué)》特發(fā)性呼吸暫停診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。男37例，女41例;胎齡29-34周；出生體重860-2100 g；發(fā)病時間在生后2-3 d者36例，4 d者32例，5-6 d者10例。分為治療組和對照組，其中治療組39例，男19例，女20例；對照組39例，男18例，女21例。兩組性別、胎齡、出生體重、首次呼吸暫停發(fā)生時間經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法 所有病例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，在首次發(fā)生呼吸暫停之后，予以氨茶堿負荷量5 mg/kg，稀釋后靜脈滴注，間隔12 h后給予維持量2.5 mg/kg，每12 h給藥1次；治療組同時加用納洛酮，首次負荷量0.1 mg/kg，靜推，后按0.03-0.05 mg/(kg·h）的速度經(jīng)微量輸液泵持續(xù)靜脈注射，連續(xù)泵入72 h。兩組均連用3 d，3 d后有效患兒繼續(xù)治療2 d，3 d后無效患兒或治療3 d內(nèi)病情加重患兒需改為經(jīng)鼻CPAP或機械通氣治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 每日由醫(yī)生根據(jù)心電監(jiān)護儀的監(jiān)護結(jié)果，結(jié)合護士的特護記錄，負責(zé)記錄每位患兒呼吸暫停的發(fā)生次數(shù)及臨床表現(xiàn)。顯效:用藥48 h內(nèi)呼吸暫停停止發(fā)作及呼吸節(jié)律正常；有效：用藥72 h內(nèi)呼吸暫停發(fā)作次數(shù)減少及呼吸節(jié)律好轉(zhuǎn)；無效：用藥72 h后呼吸暫停無減少或加重[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

治療組39例顯效27例(69.2%)，有效10例(25.7%)，無效2例(5.1%)，總有效率為94.9%(37例)；對照組39例顯效16例(41.0%)，有效9例(23.1%)，無效14例(35.9%)，總有效率為64.1%(25例)。兩組在治療過程中均未見不良反應(yīng)，見表1。

表1 兩組間療效比較（例）

3 討論

新生兒呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善，生理功能不穩(wěn)定，生理信息不能正常傳遞，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育也不成熟，呼吸中樞處于抑制狀態(tài)[2]，中央化學(xué)感受器和外周化學(xué)感受器不敏感，易引起呼吸調(diào)節(jié)障礙。由于上述特點，導(dǎo)致新生兒呼吸節(jié)律不整，這是產(chǎn)生呼吸暫停的病理生理基礎(chǔ)。呼吸暫停是新生兒尤其是早產(chǎn)兒常見臨床癥狀，發(fā)生率很高。根據(jù)資料報道，早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率約20%-30%，極低出生體重兒可達50%[3]。AOP一般在生后第2-6天多見，生后第1天或1周后出現(xiàn)呼吸暫停常有其他原因，胎齡越小，發(fā)生率越高，發(fā)作持續(xù)時間并不完全一致，到達37周時即停止發(fā)作[4]。

AOP發(fā)病的確切機制目前還不十分清楚，呼吸暫停的新生兒由于呼吸中樞處于抑制狀態(tài)，肺通氣量下降，肺泡通氣量低，致使PCO2上升，PO2下降。二氧化碳對呼吸的調(diào)節(jié)主要是通過中樞化學(xué)感受器起作用的，中樞神經(jīng)系統(tǒng)樹狀突發(fā)育不成熟，功能不良，致使對PCO2上升這一信息的傳導(dǎo)減弱，不能正常調(diào)節(jié)呼吸；低氧對呼吸的調(diào)節(jié)完全是通過外周化學(xué)感受器起作用的，外周化學(xué)感受器的不敏感使其調(diào)節(jié)呼吸作用減弱，而低氧對中樞的直接作用是抑制的，它通過作用于延髓的吸氣神經(jīng)元或間接作用于橋腦等神經(jīng)中樞而使β-內(nèi)啡肽(β-EP)釋放，起到抑制呼吸中樞的作用，從而使呼吸暫停與中樞抑制形成惡性循環(huán)。早產(chǎn)兒腦干神經(jīng)細胞間樹狀突少，神經(jīng)元細胞間突觸少，呼吸控制不穩(wěn)定，當(dāng)神經(jīng)元傳入沖動少時，呼吸中樞傳出沖動也少，即引起呼吸暫停，另外胎齡越小中樞發(fā)育越不成熟，對二氧化碳升高的反應(yīng)敏感性低，尤其低氧時化學(xué)感受器對二氧化碳的刺激反應(yīng)更低，易引起呼吸暫停。氨茶堿治療早產(chǎn)兒呼吸暫停是通過刺激呼吸中樞，增加呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，改善心臟功能，臨床上已經(jīng)取得較好療效。但需要特別注意的是，氨茶堿作用較慢，不能較快地終止呼吸暫停，且靜滴過快或濃度過高易引起心悸、心律失常、煩躁、血壓下降等不良反應(yīng)，嚴重者導(dǎo)致驚厥。

早在20世紀(jì)80年代就有研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒臍血β-EP水平高于足月兒，并認為可能是早產(chǎn)兒容易發(fā)生呼吸暫停的生理基礎(chǔ)[5]。研究結(jié)果表明，AOP發(fā)生后24 h和3 d血漿β-EP水平在治療組與對照組間比較有非常顯著性差異(P＜0.001)，其血漿β-EP值與動脈血氣pH、動脈血氧分壓水平呈明顯負相關(guān)(P＜0.01)，表明患兒血漿β-EP活性增高與酸中毒、低氧血癥有關(guān)，且兩者程度越重，則β-EP釋放越多，為呼吸暫停復(fù)發(fā)提供病理基礎(chǔ)，從而推斷β-EP是導(dǎo)致呼吸暫停始發(fā)與復(fù)發(fā)的重要因素[6]。早產(chǎn)兒呼吸暫停極造成機體缺氧、酸中毒，尤其是腦缺氧，促使內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)釋放入血，導(dǎo)致血漿β-EP升高，作用于阿片受體，對中樞神經(jīng)、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，進一步加重低氧血癥、酸中毒。納洛酮是阿片受體特異性拮抗劑，可降低血漿β-EP水平，與分布在心腦等部位的阿片受體結(jié)合，解除β-EP對腦、呼吸、心跳、中樞以及交感-腎上腺系統(tǒng)的抑制作用，解除β-EP降低腦干對二氧化碳的敏感性，抑制通氣功能。從而興奮呼吸，改善通氣障礙，降低二氧化碳分壓和緩解低氧性呼吸衰竭，所以納洛酮可使呼吸暫停減輕或停止發(fā)作;納洛酮還能增加心輸出量、每搏量和增強左室收縮功能，提高平均動脈壓，使冠狀動脈血流和心肌缺氧得到改善；亦能改善腦血流量，增加腦灌注壓，使缺氧后的腦血流重新分布，保證腦干等重要部位的血液供應(yīng)，促使神經(jīng)細胞功能的恢復(fù)，阻斷缺氧繼發(fā)性腦損傷的發(fā)病過程，避免呼吸暫停缺氧對腦細胞的損傷，促進早產(chǎn)兒智力發(fā)育[7]。

聯(lián)合靜脈注射納洛酮比單獨進行常規(guī)治療能顯著提高自主呼吸恢復(fù)率，縮短自主呼吸恢復(fù)時間[8]。本文治療組39例應(yīng)用納洛酮聯(lián)合氨茶堿治療AOP顯效27例(69.2%)，有效10例(25.7%)，無效2例(5.1%)，總有效率為94.9%(37/39);對照組39例單用氨茶堿治療AOP顯效16例(41.0%)，有效9例(23.1%)，無效14例(35.9%)，總有效率為64.1%(25/39)。兩組顯效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.39，P＜0.05)，總有效率比較差異有高度顯著統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.75，P＜0.01)。由此可見，臨床上采用納洛酮聯(lián)合氨茶堿治療AOP比單用氨茶堿效果好，療效顯著，值得臨床推廣。

[1]金漢珍,黃德珉，官希吉.實用新生兒學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:230-232.

[2]劉偉東.納洛酮治療早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停療效觀察[J].新生兒科雜志，2001，16(3):124-125.

[3]胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:468-469.

[4]趙祥文.兒科急診醫(yī)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:172-175.

[5]張雪峰,童笑梅,葉鴻瑁.β-內(nèi)啡肽在早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停發(fā)病中的作用及納洛酮療效觀察[J].小兒急救醫(yī)學(xué),2004,11(6):376-377.

[6]陸中權(quán),張信良,林忠東,等.早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停血漿β-內(nèi)啡肽作用機制探討[J].中華兒科雜志,1999,37(2):76-78.

[7]張少丹,錢培德,張淑琴,等.納洛酮治療新生兒缺氧缺血性腦病的臨床研究[J].中國實用兒科雜志,1996,11(4）:207-209.

[8]黃英華.納洛酮在呼吸驟停急救中的臨床應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(11）:51.